Wskazania do stosowania lasera holmium w urologii

System laserowy Ho: YAG AURIGA ХL jest szeroko stosowany w urologii do następujących procedur:

• przezcewkowa resekcja szyjki pęcherza podczas zwężenia;
• przezcewkowa fotokoagulacja i resekcja guzów pęcherza moczowego;
• litotrypsja;
• wycięcie i koagulacja nowotworów cewki moczowej;
• optyczna wewnętrzna uretrotomia;
• Przezcewkowa resekcja gruczolaka prostaty;
• laserowa ablacja prostaty;
• leczenie nowotworów;
• laserowe wyłapywanie holodu prostaty (wykonywane w połączeniu z morfologią).

Endoskopowe wyłuszczenie gruczołu krokowego (HoLEP) jest najnowocześniejszą i najnowocześniejszą metodą usuwania gruczolaka prostaty.

Na podstawie Centrum Medycznego "Rodzina" - po raz pierwszy w Ufie operacje HoLEP przeprowadzono przy pomocy lasera holmium AURIGA ХL na podstawie ich szpitali.

Interwencja chirurgiczna w usunięciu gruczolaka stercza za pomocą lasera jest wykonywana bez zewnętrznych nacięć przy użyciu technik endoskopowych przez cewkę moczową. Energia lasera holmium jest używana do wyłuszczenia - złuszczania tkanki gruczołowej, bez wpływu na torebkę gruczołu krokowego.

Jednocześnie następuje kauteryzacja naczyń krwionośnych, co przyczynia się do ich szybkiego wygojenia. Usunięta tkanka zostaje przeniesiona do pęcherza i zgnieciona specjalnym instrumentem endoskopowym, morfologującym, a następnie wyssana.

Wycięcie laserowe wykonuje się w znieczuleniu. W zależności od objętości gruczołu krokowego operacja trwa od 60 do 140 minut.

Po operacji ustala się drenaż moczowy w pęcherzu, przez który wydalony jest mocz. W naszej klinice używamy specjalnego cewnika, który nie ma jednego, ale dwóch obrotów. Drugi kanał służy do ciągłego nawadniania pęcherza za pomocą sterylnego roztworu, który zapobiega możliwemu krwawieniu i sprzyja szybkiemu gojeniu.

Cewnik cewkowy usunięto 1-3 dni po operacji. Następnego dnia pacjent wraca do domu. Po raz pierwszy po zabiegu HoLEP można zaobserwować częste i nieco bolesne oddawanie moczu. Jednak wkrótce normalny przepływ moczu zostanie w pełni przywrócony.

Już w trybie ambulatoryjnym pacjent przechodzi kilka testów i procedur, które sprawdzają natężenie przepływu moczu i stan pęcherza moczowego. Po zabiegu nic nie powinno przeszkadzać w jego całkowitym opróżnieniu.

W międzyczasie odcięta tkanka adenomatyczna przechodzi badanie morfologiczne. Wynik biopsji staje się znany w ciągu 2-3 tygodni. Według statystyk rak prostaty jest przypadkowo wykryty u 3-5% operowanych pacjentów.

HoLEP ma wyraźne zalety:

• Skuteczny przy dowolnej objętości prostaty. Standardowa endoskopowa operacja - przezcewkowa elektroresekcja (TUR) - wykonywana jest z gruczolakiem o objętości do kostki 90 cm, jeśli jest większa - wykonuje się operację otwartą (adenomektomia). Endoskopowe usunięcie gruczolaka za pomocą lasera jest skuteczne we wszystkich przypadkach, w tym gdy objętość gruczołu krokowego przekracza 200 cm.
• Niskie ryzyko powikłań. Laser holmowy całkowicie usuwa gruczolak bez uszkodzenia zdrowej tkanki, z prawdopodobieństwem nawrotu nie większego niż 2%. Nie ma nadmiernego krwawienia, co jest szczególnie ważne dla pacjentów z zaburzeniami funkcji układu krzepnięcia krwi.
• Szybkie odzyskanie odpowiedniego oddawania moczu. Okres cewnikowania jest mniejszy niż przy resekcji przezcewkowej (3-5 dni) i otwartej adenomektomii (7-9 dni).
• Zachowanie funkcji erekcji. Niektóre badania wykazały, że po HoLEP funkcja erekcji jest nawet nieco poprawiona.
• Wycięcie laserowe jest najbardziej uniwersalną metodą leczenia rozrostu gruczołu krokowego, który istnieje obecnie. Jest łatwo tolerowany i ma kilka przeciwwskazań.

W szczególności HoLEP stosuje się w celu uwolnienia pacjenta od ostrego zatrzymania moczu, które może wystąpić z powodu proliferacji guzków nowotworowych. Lub - przed ablacją HIFU, ponieważ ultradźwiękowe zniszczenie guza jest możliwe przy objętości prostaty nie większej niż 25 cm.

Obecnie endoskopowe wyłuszczenie gruczołu krokowego jest uważane za "złoty standard" chirurgicznego leczenia gruczolaka prostaty, zapewnia doskonałe wyniki i minimalne ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Więcej informacji można znaleźć w dziale "Ceny".

Wycofanie prostaty za pomocą lasera holskiego: zalety i wady

Choroby prostaty są problemem globalnym. Zagrożone - mężczyźni od czterdziestu lat, ale czasami młodsi. Wpływ na zdrowie ma szalony rytm życia, pełen stresu. Przyczynia się do tego zła ekologia, a także różne złe nawyki. Nadużywanie alkoholu i palenie papierosów może znacząco wpływać na męskie ciało, a choroby weneryczne wywołują cały szereg powikłań.

Laserowe wyłuszczenie jądra komórkowego (HoLRP) jest niezbędne do uwolnienia pacjentów z łagodnej hiperplazji. Możliwe jest przeprowadzanie manipulacji przy znacznych objętościach wzrostu. Światowy przemysł medycznej opieki urologicznej stale się rozwija i poszukuje najlepszych sposobów na rozwiązanie pojawiających się problemów. Laserowe wyłuszczenie wysepek prostaty jest doskonałym przykładem skutecznej bezbolesnej operacji. Niedawno za najlepszą metodę operacji niedrożności pęcherza wyrażoną w łagodnym rozroście uznano zajęcie przezcewkowe (TUR). Wraz z pojawieniem się innowacji w leczeniu prostaty, z których jednym jest wyłuszczenie laserem holmium, lekarze otrzymali technikę o największych możliwościach i najmniejszych komplikacjach.

Zalety i korzyści

System laserowy wykorzystywany do wyłuszczenia prostaty przez holmon działa w zakresie podczerwieni o długości fali 2,1 Miron. Umożliwiło to zastosowanie przezroczystego elastycznego włókna kwarcowego, co z kolei umożliwiło wykonywanie złożonych manipulacji w najbardziej niedostępnych miejscach. Pod względem rewolucyjnych decyzji, wyłuszczenie prostaty laserem holmium dokonało ogromnego skoku jakościowego w urologii chirurgicznej. Jest skuteczny i bezpieczny.

Zalety to:

• Zapewnia silną absorpcję promieniowania przy równoczesnej łatwości przejścia impulsu przez szkło z włókna kwarcowego. Ta kombinacja wymaganej elastyczności i optymalnej mocy może zapewnić jedynie laserowe usunięcie holodu prostaty.
• Wysokie maksymalne napięcie szczytowe, osiągające wartości powyżej 4 kW. Z tego powodu tkanka biologiczna topi się i odparowuje. W tym samym czasie ablacja nie powoduje urazów, ponieważ głębokość penetracji impulsu laserowego nie przekracza 0,4 mm. Laserowe wyłuszczenie holodu nie zależy od unaczynienia, eliminuje karbonizację i rozwój martwicy oraz minimalizuje prawdopodobieństwo oparzeń wokół stref narażenia wewnątrz prostaty.
• Możliwość narażenia na kontakt i bezstykowego. Na końcu włóknistej elastycznej rurki kwarcowej nie ma podwyższonej temperatury. Promieniowanie nie ogrzewa przezroczystej końcówki, dlatego wyłuszczenie holonu laserowego jest bezpieczne dla jam prostaty. Sprzęt zawierał możliwość samooczyszczenia punktu kontaktowego za pomocą specjalnego promieniowania. Zapobiega to tworzeniu się płytki nazębnej i spalaniu biomateriału odpadowego.
• Zatrzymanie krwi (hemostaza) następuje z powodu skręcenia naczyń włosowatych, co zapobiega pojawianiu się zakrzepów krwi. Zakrzepica jest niebezpiecznym zjawiskiem, które może prowadzić do poważnych konsekwencji, jeśli powstały skrzep krwi opuści ściany naczynia. Dlatego wyłuszczenie laserem holmium jest niezbędne do leczenia prostaty przy usuwaniu dużego łagodnego guza.

Tylko wyłuszczenie holmowe ma te zalety, że najnowsza technologia laserowa zapewnia leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Nazywa się to bezkrwi ze względu na brak krwawienia charakterystycznego dla operacji, ponieważ krew wyparowuje w miejscu ekspozycji.

Kolejną zaletę można nazwać wszechstronnością. W tej technice, podobnie jak w szwajcarskim nożu, włącza się najszerszą wielofunkcyjność. Oprócz bezpośredniego celu, dla którego został opracowany (wyłuszczenie prostaty), technologia laserowa holmium znalazła wiele zastosowań bez zewnętrznej interwencji chirurgicznej. Zwłaszcza, że ​​lewe blizny goją się szybko i mają minimalne rozmiary wśród śladów blizn, w przeciwieństwie do innych metod chirurgii.

Wady HoLRP

Z kilku wad można wyróżnić czas trwania procedury. Ponieważ wyłuszczenie lasera holmium prawie nie ma limitu wielkości usuwanej gruczołu krokowego, jest ono przepisane dla objętości gruczołu ponad 140 cm3. To komplikuje proces usuwania oddzielonych elementów z powodu ograniczonej drożności cewki moczowej.

Trwają prace zmierzające do przyspieszenia procesu usuwania odpadów. Rezultatem prac badawczo-rozwojowych była technologia HoLEP. W rzeczywistości jest to wyłuszczenie laserem holmium w prostacie, w połączeniu z mechaniczną morcelacją, przy której szybkość eliminacji wzrasta do dziesięciu gramów na minutę.

Musi być co najmniej dwa tuziny operacji, aby lekarz mógł zrozumieć wszystkie niuanse procedury. Oprócz kosztownego sprzętu, ma on złożoną metodologię dostępną tylko dla doświadczonego chirurga.

Połączenie dwóch zabiegów w jednej operacji wymaga od lekarza powszechnego posiadania metod przezcewkowej elektroresekcji i morfelacji wyłuszczonych płatów. Dlatego jeśli potrzebujesz wyłuskania prostaty za pomocą lasera holnowego, zwróć uwagę nie tylko na technologię, ale także na kwalifikacje lekarza i kliniki.

KLINIKA UROLOGII
Pierwsze państwo moskiewskie
Uniwersytet Medyczny. I.M.Shechenova

Założona w 1866 roku

• O klinice
• Objawy Więcej
  • Ból w mosznie
  • Bóle krzyża
  • Ból podczas oddawania moczu
  • Trudności z oddawaniem moczu
  • Krew w moczu
  • Obrzęk (powiększenie) jąder
  • Wypadanie macicy
  • Zmniejszenie siły działania
  • Częste oddawanie moczu
• Choroby więcej
  • Pęcherz moczowy i cewka moczowa Więcej
    • Nietrzymanie moczu
    • Guz (rak) pęcherza moczowego
    • Stwardnienie szyi pęcherza
    • Zwężenie cewki moczowej
  • Kamica moczowa Więcej
    • ICD. Kamica moczowa
    • Kamień moczowodowy
    • Kamienie pęcherza
  • Narządy moszny Więcej
    • Varicocele
    • Hydrocele (wodniak)
    • Guz jąder (rak)
  • Penis Więcej
    • Choroba Peyroniego
    • Wrodzona skrzywienie
    • Złamanie prącia
    • Skręcanie skóry (oleogranuloma)
    • Stulejka i parafimoza
  • Nerki i moczowody Więcej
    • Wodonercze
    • Torbiel nerki
    • Nerek guza (rak)
    • Odmiedniczkowe zapalenie nerek
  • Gruczoł krokowy Więcej
    • Zapalenie gruczołu krokowego
    • Gruczolak prostaty
    • Rak prostaty
  • Dysfunkcja seksualna Więcej
    • Długa erekcja (priapizm)
    • Przedwczesny wytrysk
    • Zaburzenia erekcji
  • Wypadanie miednicy Więcej
    • Pominięcie (wypadanie) pochwy, macicy i pęcherza moczowego
• Wiadomości
• Zalecenia Więcej
  • Nota do pacjenta
  • Dlaczego ludzie są jałowi
  • Rak prostaty - jaką operację wybrać?
  • Siedem zasad męskiej długowieczności
  • Ćwiczenia Kegla
  • Modelowanie 3D ratuje życie
  • Histoscanning: misja zakończona
• Recenzje
• Kontakt Więcej
  • Zapytaj lekarza
  • Konsultacja wideo

Wysoko wykwalifikowani lekarze

Nowoczesne protokoły leczenia

Fundamentalna Szkoła Nauk

Najlepszy sprzęt medyczny

Wygodny szpital

GOLMY LASER: narodziny legendy

Laser holmium został stworzony w Wellman Center for Photo Medicine w Massachusetts General Hospital (USA), jednym z największych centrów badawczych na świecie. Początkowo instalacja została zaprojektowana z myślą o wysoce efektywnej litotrypsji kontaktowej, czyli zniszczeniu kamieni pęcherza moczowego.

Przepływ naładowanych cząstek w nowym laserze został uformowany przy użyciu kryształu holmu, jego energia została doskonale wchłonięta przez tkanki ciała, nie powodując uszkodzeń termicznych, co korzystnie odróżniło laser holmium od istniejących.

Laser holmium został po raz pierwszy użyty w 1987 roku. Litotrypsję z powodzeniem przeprowadzono u 17 pacjentów. Fala pulsu nie uszkodziła narządów, ale łatwo zniszczyła kamienie.

Nowa technologia zainspirowała naukowców z wielu krajów do zbadania skuteczności holmium-laserowego usuwania gruczolaka prostaty. W 1995 roku nowozelandzcy naukowcy Peter Gilling i Mark Fraundorfer przeprowadzili pierwszą, połączoną endoskopową ablację laserem prostaty lub CELAP w 1995 roku.

Tkanki hiperplastyczne zostały odcięte za pomocą neodymowego lasera, po czym szyja pęcherza i łożysko prostaty, które są wrażliwe na manipulacje, zostały przetworzone za pomocą lasera holmium, co pomogło szybko i skutecznie zatrzymać krwawienie.

Połączone podejście było konieczne, ponieważ neodymowe promieniowanie laserowe przeniknęło na znaczną głębokość i mogłoby uszkodzić nawet zdrową tkankę prostaty. Z kolei lasera holmium pozbawiona tej wady miała niską moc i mogła być skutecznie wykorzystana tylko do końcowego przetworzenia już uformowanego kanału.

Możliwość wykorzystania lasera holmium do parowania prostaty rok wcześniej została szczegółowo zbadana przez Johna Kabalina z Uniwersytetu Stanforda. Prace naukowe obejmowały porównanie różnych rodzajów laserów, które zostały przetestowane na zwierzętach, a później - na ochotnikach. Stwierdzono, że laser holmium w zakresie mocy 50-80 W nie tylko nie powoduje krwawienia, ale także łatwo go zatrzymuje, jeśli z jakiegoś powodu powstał.

Pierwsza holowa ablacja prostaty, nazwana HoLAP, została również przeprowadzona przez naukowców z Nowej Zelandii pod kierunkiem dr. Gillinga. Autorzy odnotowali dwukrotną poprawę danych IPSS (międzynarodowy system ogólnej oceny chorób prostaty). Co więcej, prawdopodobieństwo powikłań zmniejszyło się prawie dziesięciokrotnie, a jeśli po operacji skojarzonej dziewięciu pacjentów musiało ponownie zainstalować cewnik, to po ablacji holmium tylko jeden pacjent musiał zostać cewnikowany.

Pomimo oczywistych zalet, HoLAP zajęło znacznie więcej czasu niż alternatywne metody, naukowcy kontynuowali badania nad ulepszeniem lasera holmium i jego możliwościami zastosowania.

W 1996 r. Opisano HoLRP - resekcja gruczołu prostaty. Za pomocą wiązki laserowej tkankę gruczolaka odcięto małymi kawałkami. W ten sposób usunięto około jednej trzeciej gruczołów, reszta została odparowana, to znaczy odparowana za pomocą lasera. Okazało się to poważnym minusem procedury, ponieważ wiele tkanek nie padało z powodu badania histologicznego. Istniała szansa na pominięcie potencjalnie nowotworowego procesu pod postacią łagodnego rozrostu gruczołu.

Nowa era w użyciu lasera holmium pochodziła z wynalezieniem morcelatora - specjalnego narzędzia do mielenia tkanki i usuwania jej z pęcherza. Gruczolak był w stanie wyciąć duże części i usunąć bez pozostałości, co jest mniej traumatyczne i zmniejszyło prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Czas trwania zabiegu został skrócony, wyłuszczenie można zastosować do prostaty dowolnej wielkości. Podręcznik ten nosił nazwę HoLEP - wyłuszczenie prostaty laserem holmium.

Laseroterapia prostaty za pomocą lasera holskiego nie ma analogii pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, pozwala zminimalizować uraz pacjenta i przyspieszyć jego powrót do zdrowia wiele razy. Dziś jest szeroko stosowany w najlepszych klinikach na świecie, w tym klinice urologicznej Uniwersytetu. I.M. Sechenov jest złotym standardem w leczeniu gruczolaka prostaty.

Laserowe wyłuszczenie rozrostu gruczołu krokowego

Koszt laserowej enukleacji przerostu prostaty

Laserowe wyłuszczenie rozrostu gruczołu krokowego w naszej klinice kosztuje około 150 tysięcy rubli.

Kwota ta obejmuje wszystkie niezbędne wydatki związane z operacją, znieczuleniem, zapasami jednorazowymi, zabiegiem resuscytacyjnym, pobytem w pokoju superior, lekami, pożywieniem, badaniem pooperacyjnym i leczeniem.

Informacje dla pacjenta

Co obejmuje ta operacja?

Operacja obejmuje przezcewkowe usuwanie tkanki gruczołu krokowego za pomocą lasera i endoskopu.

Czy istnieje alternatywa dla tej operacji?

Alternatywnie możliwa jest terapia lekarska, umieszczenie stentu cewki moczowej, tradycyjna przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TUR), adopektomia typu retropubic lub trans-pęcherzykowa (zabieg otwarty), laparoskopowa adenomektomia.

Jak przygotowuje się do operacji?

Jeśli regularnie przyjmujesz leki rozrzedzające krew, powinieneś przestać je przyjmować 5-7 dni przed hospitalizacją, ponieważ leki te mogą powodować krwawienie w okresie pooperacyjnym. Leczenie można wznowić bez narażania zdrowia 10 dni po wypisaniu. Jeśli regularnie przyjmujesz warfarynę, poinformuj o tym personel kliniki przed przyjęciem do szpitala.

W większości przypadków hospitalizowany jest w oddziale w przeddzień operacji po zdaniu wstępnego egzaminu, w tym ocenie ogólnego stanu zdrowia i podstawowych testów.
W przeddzień operacji anestezjolog sprawdzi i przepisze (tuż przed operacją) premedykację.

Upewnij się, że poinformowałeś swojego PCP, że masz jeden z następujących czynników:

• sztuczne zastawki serca;
• stent wieńcowy;
• proteza stawowa;
• proteza naczyń krwionośnych;
• przecieki neurochirurgiczne (CSF);
• wszelkie inne implanty;
• obecność nietolerancji na leki;
• regularne stosowanie aspiryny, warfaryny, klopidogrelu (Plavix);
• zakażenie szczepem Staphylococcus aureus opornym na metycylinę w tej chwili lub w historii.

Jak przebiega operacja?

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (będziesz zanurzony w śnie podczas operacji) oraz przy użyciu znieczulenia zewnątrzoponowego (będziesz świadomy, ale wszystkie rodzaje czułości poniżej pasa zostaną "wyłączone"). Obie metody znieczulenia likwidują ból. Lekarz anestezjolog opowie Ci o zaletach i wadach każdej metody. Operacja trwa od 45 do 90 minut, w zależności od wielkości prostaty. Przed operacją otrzymasz zastrzyk leku przeciwbakteryjnego.

Za pomocą lasera, przerostową tkankę gruczołu krokowego (gruczolak) wzdłuż jej kapsułki oddziela się od otaczającej tkanki gruczołu krokowego, a następnie przenosi do pęcherza z 2 lub 3 fragmentami. Co więcej, tkanka prostaty jest kruszona i usuwana z pęcherza za pomocą specjalnego narzędzia - morfologera. Pod koniec operacji zainstalowany jest cewnik, aby opróżnić pęcherz.

Co dzieje się po operacji?

Natychmiast po zakończeniu operacji dowiesz się, jak przebiegała operacja. Powinieneś:

• powiadomić personel medyczny o jakimkolwiek dyskomforcie lub bólu;
• dowiedzieć się, co jest dla ciebie zabronione i co wolno ci robić;
• zadaj wszystkie pytania, które masz do oddziału lub chirurgów;
• upewnij się, że rozumiesz, co zostało zrobione i co należy zrobić w następnej kolejności.

Drobne krwawienie jest możliwe natychmiast po interwencji. W większości przypadków krwiomocz (domieszka krwi w moczu) zatrzymuje się w ciągu 12-24 godzin, ale u niektórych pacjentów może trwać nieco dłużej. Potrzeba transfuzji krwi po operacji laserem jest niezwykle rzadka.

W ciągu 12 godzin po zabiegu zaleca się obfite picie, co przyczynia się do wcześniejszego ustąpienia krwiomoczu. W pierwszych dniach po zabiegu cewnik jest spłukiwany płynem, aby zapewnić jego funkcjonowanie. Możesz pić i jeść wieczorem podczas operacji.

W większości przypadków cewnik usuwa się dzień po operacji, rzadziej - po 2. Na początku oddawanie moczu może być bolesne i szybkie. Wszelki dyskomfort można powstrzymać, przyjmując tabletki lub zastrzyki.

Nieznaczny spadek częstości oddawania moczu nastąpi kilka dni po operacji. Niektóre objawy, w szczególności częste oddawanie moczu, pilność i oddawanie moczu w nocy, mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy po operacji, ponieważ w większości przypadków nie są związane z powiększeniem prostaty, ale z nadaktywnością pęcherza.

Na początku może wystąpić mimowolne oddawanie moczu, spowodowane usunięciem znacznej części tkanki gruczołu krokowego. Zjawisko to jest tymczasowe i ustanie całkowicie, gdy tylko przywrócone zostaną mięśnie dna miednicy.

W ciągu 24-48 godzin po usunięciu cewnika można wykryć obecność krwi w moczu. Czasami krew jest widoczna w moczu przez kilka tygodni, w większości przypadków nie stanowi zagrożenia dla zdrowia pacjenta.

Jeśli oddawanie moczu jest trudne po usunięciu cewnika, poinformuj o tym personel oddziału. Niektórzy pacjenci (głównie ci, u których prostata ma małą objętość) nie mogą oddawać mocz osobno z powodu przejściowego obrzęku w okolicy prostaty. W takich sytuacjach zainstalowany jest cewnik, aby usunąć obrzęk i przywrócić funkcję pęcherza. Z reguły pacjenci wymagający ponownego cewnikowania są wypisywani do domu z cewnikiem usuniętym po tygodniu.

Jakie skutki uboczne mogą się pojawić?

Większość manipulacji wiąże się z ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych. Chociaż możliwość wystąpienia tych skutków ubocznych jest powszechnie uznawana, bardzo niewielu pacjentów doświadcza ich po interwencji urologicznej.

Często (1 na 10 przypadków) we wczesnym okresie pooperacyjnym odnotowuje się:

• tymczasowe lekkie pieczenie podczas oddawania moczu;
• krew w moczu;
• zwiększone oddawanie moczu;
• około 85-90% pacjentów po wyłuszczeniu prostaty nie ma wytrysku podczas orgazmu;
• leczenie może nie przywrócić problemów z oddawaniem moczu;
• pęcherz, jądra lub infekcje nerek wymagające leczenia przeciwdrobnoustrojowego;
• ryzyko konieczności ponownego uruchomienia z powodu ponownego zablokowania (do około 10%);
• uszkodzenie cewki moczowej, prowadzące do zwężeń;
• nietrzymanie moczu, szczególnie wyraźne przez 6 tygodni po operacji, można zminimalizować poprzez trening mięśni dna miednicy.

Czasami (od 1 do 10 do 1 do 50), cewnikowanie może być wymagane w celu całkowitego opróżnienia pęcherza, jeśli zmniejszy się napięcie pęcherza.

• trudności z oddawaniem moczu po operacji, wymagające instalacji cewnika;
• krwawienie wymagające chirurgicznej hemostazy i / lub transfuzji krwi (mniej niż 2%);
• rzadko (mniej niż 1 do 50) w przypadku znalezienia komórek nowotworowych w usuniętych tkankach prostaty konieczne jest dalsze specjalistyczne leczenie;
• niektóre fragmenty gruczołu krokowego mogą pozostać w pęcherzu i wykonywana jest powtarzająca się procedura endoskopowa w celu ich usunięcia;
• w niezwykle rzadkich przypadkach możliwa jest perforacja pęcherza moczowego, co wymaga tymczasowego cewnika pęcherza lub zszywania ściany pęcherza;
• ciągłe nietrzymanie moczu, które może wymagać późniejszej interwencji chirurgicznej (bardzo rzadko).

Co powinno się stać, gdy wrócę do domu?

Do czasu wypisu z kliniki powinieneś:

• otrzymuj zalecenia dotyczące pobytu w domu;
• Dowiedz się, kiedy możesz wrócić do swoich codziennych zajęć: idź do pracy, poprowadź samochód, wykonaj ćwiczenia fizyczne i uprawiaj seks;
• poproś o telefon kontaktowy na wypadek, gdyby coś cię zawiodło po powrocie do domu;
• upewnij się, że jesteś poinformowany, kiedy wyniki badań tkanek lub narządów usuniętych podczas operacji są gotowe.

Po opuszczeniu kliniki otrzymasz raport o zwolnieniu. Zawiera ważne informacje na temat pobytu w klinice i operacji. Jeśli z jakiegokolwiek powodu potrzebujesz skontaktować się z lokalnym urologiem lub potrzebujesz hospitalizacji, koniecznie przedstaw ten wyciąg, aby lekarz mógł poznać szczegóły leczenia. Jest to szczególnie ważne, jeśli musisz odwiedzić lekarza w pierwszych dniach po wypisaniu ze szpitala.

Większość pacjentów odczuwa zmęczenie w ciągu pierwszych dwóch tygodni po operacji. W pierwszym miesiącu po zabiegu można czasem zauważyć małe kawałki tkanki w moczu. Nie zakłócają przepływu moczu i z reguły nie powodują dyskomfortu.

Co powinno mnie ostrzec?

Jeśli masz gorączkę, masz problemy z oddawaniem moczu, masz zwiększone oddawanie moczu lub martwisz się o krwiomocz, koniecznie skontaktuj się z urologiem. U 1 z 5 mężczyzn krwiomocz może utrzymywać się przez pierwsze 4 tygodnie po wypisaniu ze względu na oddzielenie małych fragmentów tkanki od prostaty. Zwiększenie ilości wypijanego płynu pomoże szybciej poradzić sobie z tym problemem, ale jeśli uwolnienie krwi nie ustanie, powinieneś skonsultować się z lekarzem, a on przepisał ci niezbędne leczenie. W przypadku znacznego krwawienia, oddzielenia skrzepów krwi lub nagłego naruszenia oddawania moczu należy natychmiast skontaktować się z urologiem, ponieważ w tym przypadku konieczna jest pilna ponowna hospitalizacja.

Na co jeszcze powinieneś zwrócić uwagę?

Jeśli przed operacją nie wystąpiły problemy z erekcją, usunięcie gruczołu krokowego nie powinno znacząco wpłynąć na twoje życie seksualne. Możesz wznowić aktywność seksualną po 4-5 tygodniach od operacji. Pomocnym będzie rozpoczęcie treningu mięśni dna miednicy tak wcześnie, jak to możliwe, ponieważ mogą one znacznie poprawić kontrolę moczu. Rozwiązywanie objawów nadreaktywnego pęcherza może trwać około 3 miesięcy.

Wyniki badań tkanek usuniętych podczas operacji będą gotowe za 10-14 dni. Niektóre badania, takie jak urofluometria, ultradźwięki i kwestionariusze, zostaną powtórzone w celu oceny wyniku operacji. Większość pacjentów potrzebuje okresu rekonwalescencji trwającego do dwóch tygodni, zanim będą mogli rozpocząć pracę. Zalecamy rozpoczęcie pracy nie wcześniej niż za 3-4 tygodnie, szczególnie jeśli praca wymaga aktywności fizycznej i obejmuje podnoszenie ciężarów.

Więcej informacji o tym typie chirurgicznego leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego można uzyskać od naszych lekarzy.

Dziękujemy za przeczytanie tej informacji!

Główne zalety i zalety wyłowienia stercza laserem holmium rozrostu gruczołu krokowego.

Wysoka wydajność i bezpieczeństwo

Wysoka skuteczność wyłapywania laserem holmium w eliminacji zaburzeń oddawania moczu spowodowanych gruczolakiem prostata została potwierdzona w wielu zagranicznych i krajowych badaniach i zgodnie z klinicznymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU), jest operacją z wyboru z objętością gruczołu krokowego większą niż 80 cm3. Holone wyłuszczenie rozrostu gruczołu krokowego jest jedyną "laserową" techniką leczenia operacyjnego pacjentów z gruczolakiem prostaty, która wykazuje dowody skuteczności i bezpieczeństwa pierwszego stopnia według Amerykańskich i Europejskich Towarzystw Urologicznych (AUA i EAU).

Zdolność do usuwania gruczolaków (rozrost) prostaty dowolnej wielkości

W przeciwieństwie do standardowej przezcewkowej elektroresekcji przerostu gruczołu krokowego (TUR gruczolaka prostaty), która jest wykorzystywana głównie do objętości prostaty do 90 cm3, a także do waporyzacji laserowej stosowanej do jeszcze mniejszej objętości prostaty (30-70 cm3), wyłuskanie holowca gruczolaka prostaty wykonuje się w gruczolaku prostaty dowolne rozmiary! Alternatywne metody usuwania gruczolaka prostaty (otwarta i laparoskopowa adenomektomia), przeciwnie, są stosowane tylko w dużych rozmiarach (90 cm3 i więcej).

Wiele badań wykazało, że wyłuszczenie stercza w wyniku rozrostu gruczołu krokowego towarzyszy minimalna utrata krwi, mniej niż w przypadku elektroresekcji przezcewkowej i otwartej adenomektomii. Wynika to ze specyfiki techniki operacyjnej i właściwości promieniowania laserowego, co pozwala na bezproblemowe badanie tkanek i, jeśli to konieczne, na wykonanie hemostazy (zatrzymanie krwawienia). Ze względu na właściwości promieniowania laserowego, obecność u pacjentów wielu współistniejących chorób związanych z upośledzeniem krzepnięcia krwi lub systematycznym podawaniem leków przeciwzakrzepowych i zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych, które ograniczają stosowanie standardowego TUR przerostu prostaty, nie jest przeciwwskazaniem do wyłuszczenia laserowego.

Technika wyłapywania laserem holmium przerostu gruczołu krokowego (gruczolak) (HoLEP)

Operację przeprowadza się przy użyciu specjalnego sprzętu endoskopowego przy użyciu lasera holmium 100 W. Operacja rozpoczyna się od dokładnego zbadania pęcherza moczowego, obszaru ujść moczowodów, gruczołu krokowego, określenia wytycznych obszaru operacji. Następnie, wycięcie tkanki rozrostu gruczołu krokowego do torebki chirurgicznej wykonuje się w kierunku od szyi pęcherza do guzka nasiennego po prawej i lewej stronie środkowego płata. Najpierw przecinamy tkaninę na tarczy warunkowej o godzinie 5. Jednocześnie tworzy się rodzaj rowka (nacięcia) i ważne jest, aby miał wyraźne kontury, zwłaszcza w przypadku dużych gruczolaków. Podobny rowek powstaje na tarczy warunkowej o godzinie 7 (ryc. 1). Dalsze wyłuszczenie środkowego płata przeprowadza się przez "połączenie" uformowanych bruzd za pomocą włókien laserowych i ukierunkowanych ruchów od guzka nasiennego do pęcherza. W tym samym czasie wyłuszczona tkanka środkowego płata zostaje uniesiona za pomocą końcówki instrumentu (resektoskop) i stopniowo przesuwa się do pęcherza (ryc. 2). Następnie przechodzą do kolejnego wyłuszczenia (złuszczania) płatów bocznych, kontynuując przesuwanie instrumentu z linii środkowej w bok wzdłuż torebki chirurgicznej (ryc. 3). Po zakończeniu wyłuszczania przerostu gruczołu krokowego wykonuje się dokładną końcową hemostazę (krwotok) przez koagulację krwawiących naczyń, co osiąga się, przesuwając czubek włókna laserowego 2 do 3 mm od naczynia. Enukleowane tkanki są usuwane z wnęki pęcherza za pomocą specjalnego narzędzia - morfologu, który umożliwia rozdrabnianie tkanki (ryc. 4).

Ryc.1. Tworzenie "rowków" po prawej i lewej stronie środkowego płata przerostu trzustki

Schemat 1. 1 - płaty boczne trzustki; 2 - pęcherz; 3 - guz gruczołowy; 4 - średnia proporcja hiperplazji trzustki

Ryc.2. Połączenie "rowkuje" z następującym po nim przemieszczeniem enukleowanej tkanki trzustki w pęcherzu

Schemat 1. 1 - przesunięty średni udział; 2 - kapsułka chirurgiczna

Ryc.3. Wyłuszczenie płata bocznego

Schemat 3. 1 - łoże zdalnego środkowego płata trzustki; 2 - kierunek ruchu włókna laserowego podczas wyłuszczenia płatów bocznych

Ryc.4. Morcellisation of hyperplastic tissue

Schemat 4. 1 - pęcherz; 2 - sonda morfologiczna; 3 - wyłuszczona tkanka BPH

Usunięcie gruczolaka prostaty za pomocą lasera holmium (HoLEP) Cechy, zalety, trudności i wady

Dzisiaj łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) jest jedną z najczęstszych chorób wśród mężczyzn w podeszłym wieku, prowadzącą do niedrożności mięśnia zawałowego i rozwoju objawów dolnych dróg moczowych [1-4]. Według statystyk europejskich i północnoamerykańskich częstość występowania BPH u mężczyzn w wieku 60 lat wynosi 60%, wśród pacjentów w wieku 80 lat i starszych - 80% [4, 5]. Według szeregu badań epidemiologicznych wzrost częstości występowania BPH odnotowano niemal we wszystkich krajach, co jest spowodowane starzeniem się populacji, a także wzrostem liczby osób kontaktujących się z chorobą i wykryciem tej choroby [3].

Powyższe czynniki wskazują, że skuteczne leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego jest nie tylko poważnym problemem medycznym, ale także społecznym. Należy zauważyć, że pomimo szybkiego rozwoju i częstszego stosowania terapii lekowej, a także sukcesów osiągniętych przy użyciu innych minimalnie inwazyjnych metod, leczenie chirurgiczne pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego pozostaje jednym z głównych kierunków leczenia tej choroby. To sprawia, że ​​ważne jest rozwijanie coraz bardziej zaawansowanych metod leczenia chirurgicznego pacjentów z BPH [6, 7].

Do niedawna przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TUR), zastępująca otwartą adenomektomię, była uważana za "złoty standard" w chirurgicznym leczeniu niedrożności dopaminy wywołanej łagodnym rozrostem gruczołu krokowego [1, 8-10]. Tradycyjnie leczenie za pomocą TUR było stosowane przy stosunkowo małej objętości gruczołu - do 90 cm³. Jednakże, w miarę poprawy operacji przezcewkowej, metoda ta zaczęła być stosowana do usuwania dużych gruczołów - do 100-120 cm³ (z wystarczającym stanem doświadczenia chirurga). TUR praktycznie nie ma zastosowania, gdy objętość gruczołu wynosi 150 cm3 lub więcej ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia powikłań śródoperacyjnych (krwawienie, rozwój zespołu TUR itp.), Którego częstotliwość wzrasta wraz ze wzrostem objętości tkanki hiperplastycznej poddanej elektroresekcji [4, 5, 8, 11, 12].

W związku z tym poszukiwanie nowych, minimalnie inwazyjnych technik, które nie byłyby gorsze od skuteczności TUR, ale zmniejszyłoby liczbę powikłań i niepowodzeń tego ostatniego, nie kończy się. Przezcewkowa terapia mikrofalowa, przezskórna ablacja igłowa, a także wprowadzenie alkoholu etylowego i botoksu do gruczołu krokowego nie były szeroko stosowane z powodu albo niewystarczającej wydajności, albo niekorzystnego profilu powikłań [1, 2, 13]. Największy rozwój i zastosowanie obecnie otrzymały różne zabiegi chirurgiczne za pomocą lasera [14-18]. Ostatnio w literaturze zagranicznej obserwuje się rosnące zainteresowanie nową metodą leczenia pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego - przezcewkowe wyłuszczenie prostaty za pomocą lasera holmium (laser holmowy prostaty, HoLEP) [19-24].

Korzyści z przezcewkowego wyłuszczenia prostaty za pomocą lasera holmium

Holmium laser należy do rodziny laserów półprzewodnikowych pracujących w trybie pulsacyjnym w zakresie średniej podczerwieni, o długości fali 2,1 mikrona. Główne zalety lasera holmium to: Po pierwsze, silne wchłanianie w biotece, w tym samym czasie, dobra transmisja promieniowania przez włókno kwarcowe. Szkło kwarcowe jest przezroczyste dla długości fali lasera holmium, co umożliwia zastosowanie cienkiego, elastycznego światłowodu kwarcowego do dostarczania promieniowania lasera holmium do obiektu uderzenia.

Po drugie, wysoka moc szczytowa (> 4 kW), stworzona z powodu trybu impulsowego, która prowadzi do silnego odparowania (ablacji) tkanki biologicznej. Głębokość penetracji pojedynczego impulsu jest niewielka (0,4 mm) i praktycznie nie zależy od unaczynienia tkanki. Odpowiednio, nie występuje ciężka martwica, zwęglenie i oparzenie tkanki wokół rany laserowej.

Po trzecie, możliwość wycinania tkanki w kontakcie i koagulacji w bezdotykowym trybie działania. Czubek włókna nie nagrzewa się, nie pali się i samooczyszcza pod działaniem promieniowania 2,09 mikrona. Hemostaza występuje z powodu skręcenia naczyń włosowatych, co zmniejsza prawdopodobieństwo powstawania i oddzielania dużych skrzepów krwi. Powstrzymywanie krwawienia za pomocą lasera holmium z powodu koagulacji tkanki biologicznej ma kilka zalet. Zwykle mechanizm krzepnięcia z różnymi urządzeniami chirurgicznymi jest wykonywany ze względu na efekty cieplne - silne nagrzewanie tkanki biologicznej prowadzi do wrzenia krwi i tworzenia się mikrotubu w naczyniach włosowatych. Promieniowanie lasera holmium-go głównie odparowuje krew, a naczynia zwijają się bez zauważalnego tworzenia się skrzepów krwi, co zmniejsza prawdopodobieństwo wtórnego krwawienia z powodu ich mechanicznego rozdzielenia.

Po czwarte, kiedy leczy ranę laserem, bliznowacenie tkanki jest minimalne. Ze względu na swoją wszechstronność i szeroki zakres zastosowań, laser holmium jest nazywany "nożem armii szwajcarskiej" wśród laserów [16, 18].

W 1996 r. P.J. Gilling i in. [25, 26] po raz pierwszy opisano wycięcie laserem holowym prostaty (wycięcie laserem holowym prostaty, HoLRP). Technika ta obejmowała wykorzystanie właściwości cięcia lasera holmium w celu usunięcia dużych porcji tkanki gruczolakowatej. Główną zaletą takiej operacji była możliwość wykorzystania normalnego roztworu soli jako płynu irygacyjnego, co wykluczyło rozwój zespołu TUR. Podczas HoLRP, środkowy płat jest najpierw usuwany, a następnie boczne płaty. Ponieważ tkankę należy usunąć endoskopowo, płaty gruczołu krokowego dzieli się na kilka części, które następnie można łatwo usunąć. Małe fragmenty są usuwane z pęcherza za pomocą specjalnej pętli przez rurkę rektoskopową, a mniejsze fragmenty tkanki można usunąć za pomocą holowniczego wózka Ellika.

Wiele ośrodków klinicznych opublikowało wyniki dość udanego zastosowania HoLRP: nie odnotowano przypadków hemosfuzji lub występowania hiponatremii. W randomizowanym porównaniu wyników HoLRP i TUR [27], a także stanu pacjentów przez dwa lata po operacji, nie było znaczących różnic w skali American Urological Association (AUA SS), jakości życia i maksymalnej szybkości oddawania moczu. Jedyna różnica polegała na znacznie dłuższym okresie cewnikowania i hospitalizacji pacjentów poddanych TUR.

Jedną z wad HoLRP jest czas trwania manipulacji, pod tym względem TUR ma przewagę. Znacznie wydłuża czas resekcji laserowej procesu ekstrakcji usuniętej tkanki, ponieważ rozmiar usuniętych fragmentów jest ograniczony wielkością cewki moczowej.

Aby przezwyciężyć trudności napotkane podczas wykonywania HoLRP, stworzono próbkę przezcewkowego morcelulatora [27, 28]. Stało się możliwe, aby zmienić technikę resekcji, wprowadzając umiejscowienie usuniętej tkanki wewnątrz pęcherza. Pozwala to całkowicie usunąć środkowe i boczne płaty gruczołu krokowego z pęcherza, bez uciekania się do długiego procesu dzielenia usuniętej tkanki na mniejsze kawałki. W rezultacie stało się możliwe osiągnięcie szybkości usuwania tkanki porównywalnej do tej z otwartą adenomektomią, podczas gdy manipulacja pozostaje minimalnie inwazyjna. W rzeczywistości ostatnią modyfikacją resekcji lasera jest wyłuszczenie prostaty laserem holmium (HoLEP), które jest połączone z mechaniczną morcelacją [29].

Technika przezcewkowej holonowej enukleacji prostaty

Klasyczna to technika zaproponowana przez P.J. Gilling Podstawą tej techniki jest konsekwentne wyłuszczenie udziałów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego z późniejszym usunięciem z pęcherza.

Po standardowym leczeniu zewnętrznych narządów płciowych roztworem antyseptycznym (1% roztwór jododronu) endoskop utrzymuje się w pęcherzu wzdłuż cewki moczowej. W celu atraumatycznego trzymania narzędzia i zmniejszenia ryzyka rozwoju w późniejszym zwężeniu cewki moczowej wymagane są smary (Katedzhel, Instillagel). Operacja rozpoczyna się od dokładnego zbadania pęcherza moczowego, obszaru ujść moczowodów, gruczołu krokowego, określenia wytycznych interwencji (ryc. 1).

Ryc. 1. Etap wstępny. Określanie punktów orientacyjnych obszaru interwencji: a - boczne płaty prostaty i guz gruczołowy; b - widok płatów bocznych hiperplazji i ujścia moczowodu "od strony pęcherza"

Następnie, wycięcie tkanki rozrostu gruczołu krokowego do torebki chirurgicznej wykonuje się w kierunku od szyi pęcherza do guzka nasiennego po prawej i lewej stronie środkowego płata. Najpierw przecinamy tkaninę na tarczy warunkowej o godzinie 5. Jednocześnie powstaje rodzaj bruzdy i ważne jest, aby miał wyraźne kontury, szczególnie w przypadku dużych gruczolaków. Podobny rowek powstaje na tarczy warunkowej o godzinie 7 (fotografia śródoperacyjna i diagramy są pokazane na rysunku 2).

Ryc. 2. Pierwszy etap wyłuszczenia. Tworzenie rowków po prawej i lewej stronie środkowego płata przerostu prostaty: a, b - schemat objętości; in - fotografia śródoperacyjna; g - schemat graficzny

Koagulacja krwawiących naczyń jest zapewniona poprzez wyciągnięcie końcówki włókien 2-3 mm od naczynia. Przy całkowitym braku średniej proporcji rozrostu tkanek wykonuje się sekcję warunkową na godzinie 6. Ponadto środkowy płat jest wyłuszczony przez "połączenie" uformowanych bruzd za pomocą włókien laserowych i ukierunkowanych ruchów od guzka nasiennego do pęcherza. W tym samym czasie wyłuszczona tkanka środkowego płata jest unoszona końcem resektoskopu i stopniowo przesuwa się do pęcherza (ryc. 3).

Ryc. 3. Drugi etap wyłuszczenia. Połączenie rowków z następującym przesunięciem wyłuszczonej tkanki gruczołu krokowego w pęcherzu: a, b - schemat objętości; in - fotografia śródoperacyjna; g - schemat graficzny

Następnie przechodzą do kolejnego wyłuszczenia płatów bocznych, kontynuując ruch narzędzia od linii środkowej wzdłuż torebki chirurgicznej (ryc. 4). Zgodnie z metodą zaproponowaną przez P.J. Gilling, gdy płaty boczne są wyłuskane, włókno przesuwa się od dna z 5 i 7 godzin tarczy warunkowej do odpowiednio 2-3 i 9-10 godzin, a następnie od godziny 12 bocznej, a na 2 i 10 rano łączy się bruzdy.

Ryc. 4. Trzeci etap wyłuszczenia. Enukleacja płata bocznego: a, b, c, d - schemat wolumetryczny; d - fotografia śródoperacyjna; e - schemat graficzny

Po wyłuszczeniu płatków rozrostowych gruczołu krokowego wykonuje się dokładną końcową hemostazę przez koagulację krwawiących naczyń, co osiąga się przez wyciągnięcie końcówki włókna laserowego 2-3 mm z naczynia. Być może wprowadzenie dodatkowej hemostazy w szyi pęcherza za pomocą pętli rektoskopowej. Enukleowane tkanki są usuwane z jamy pęcherza moczowego za pomocą morfologatora (ryc. 5).

Ryc. 5. Czwarty etap wyłuszczenia. Morping hyperplastic tissue: a, b - schemat objętości; in - fotografia śródoperacyjna; g - schemat graficzny

Należy zauważyć, że morcelacja tkanek odbywa się po osiągnięciu pełnej hemostazy, co zapewnia dobrą widoczność i tylko z wypełnionym pęcherzem. Zapobiega to przedostawaniu się błony śluzowej pęcherza do noża i uszkadzaniu błony śluzowej pęcherza. Jeśli spełnione są niezbędne warunki, morcelalizacja jest całkowicie bezpieczna i pozwala na usunięcie około 10 g tkanki na minutę. Oddzielne małe i gęste fragmenty tkanki gruczołowej, które są trudne do uchwycenia ostrzem Morcellisera, można usunąć specjalną pętlą rektoskopową (ryc. 6). Po usunięciu instrumentu pęcherz moczowy zostaje spuszczony za pomocą trójdrożnego cewnika Foley'a, dzięki któremu w razie potrzeby przeprowadza się nawadnianie pęcherza.

Ryc. 6. Specjalna pętla resektoskopu do usuwania fragmentów tkanki gruczołowej

Wyniki leczenia pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego przy użyciu wyszczepienia przerostu prostaty laserowej (holmowej)

Ostatnie dane z badań klinicznych nad wdrożeniem wyszczepienia prostaty laserem holmium sugerują, że ta technika może być alternatywą dla przezcewkowej resekcji prostaty - "złoty standard" w leczeniu pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego. Znaczna liczba zagranicznych studiów poświęcona jest badaniu wyłuszczenia holmu, a co roku ich liczba wzrasta wraz ze wzrostem popularności tej metody. Rozważmy niektóre z najbardziej znaczących prac i przedstaw wyniki własnych doświadczeń związanych z wyłuszczaniem laserem holmium.

W 2002 R. R. Kuntz i K. Lehrich [23] opublikowali wyniki randomizowanego badania prospektywnego, podczas którego dokonano porównawczej analizy skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wyłuszczania holemii gruczołu krokowego i przeznaczyniowej adenomektomii w leczeniu pacjentów z gruczołem prostaty o objętości powyżej 100 cm³. W trakcie badania zaobserwowano 120 pacjentów z niedrożnością infradźwiękową z powodu dużego rozrostu gruczołu krokowego. Wszyscy pacjenci byli badani przed zabiegiem operacyjnym, a także po 1, 3 i 6 miesiącach po operacji. Objętość gruczołu krokowego u wszystkich pacjentów przekroczyła 100 cm³. Jedna grupa pacjentów (n = 60) przeszła laseroterapię prostaty za pomocą lasera holskiego, druga (n = 60) miała otwartą adenomektomię. W grupie pacjentów po wyłuszczeniu holodu, 50 pacjentów usunęło częściowo enukleowaną tkankę za pomocą elektroresekcji przezcewkowej (technika "grzybowa") [30], a 10 wytworzyło mechaniczną morcelację tkanki, podczas gdy wskaźnik morcelacji wynosił średnio 3,9 g. minutę (od 1,5 do 7,5 g na minutę).

Objętość prostaty przed zabiegiem w grupie pierwszej (HoLEP) wynosiła 114,6 ± 21,6 cm³, w drugiej (otwarta adenomektomia) - 113,0 ± 19,2 cm³, natomiast objętość usuniętej tkanki wynosiła 83,9 ± 21,9 i 96,4 ± 36,4 g, odpowiednio. Operacja HoLEP trwała dłużej niż otwarta adenomektomia (odpowiednio 135,9 i 90,6 minut), jednak czas cewnikowania z wyłuszczeniem laserem był znacznie mniejszy niż przy otwartej adenomektomii (odpowiednio 30,8 i 194,4 godziny). Utrata krwi u pacjentów w pierwszej grupie była mniejsza. Obniżenie poziomu hemoglobiny wyniosło odpowiednio 1,9 i 2,8 g / dl.

Sześć miesięcy po operacji stwierdzono znaczną poprawę maksymalnej dawki oddawania moczu w obu grupach. Zatem w grupie HoLEP Qmax wynosiło 29,9 ± 8,8 ml / s, a w grupie otwartej adenomektomii 27,0 ± 0,5 ml / s. Indeks AUA SS zmniejszył się w obu grupach - odpowiednio 2,4 ± 1,9 i 2,8 ± 3,9.

Wiadomo, że u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego, którzy przyjmują ciągłą terapię przeciwzakrzepową, wykonywanie przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego lub otwartej adenomektomii wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia śród- i pooperacyjnego. Zastosowanie nowych, laserowych technik operacyjnych w takich przypadkach może uniknąć poważnych komplikacji.

W 2005 r. E. Elzayat i in. [31] opublikowali wyniki badań nad wdrożeniem wyłuszczenia prostaty laserem holmium u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe, a także u pacjentów z upośledzoną hemostazą. Badaniem objęto 83 pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, którzy przyjmowali regularnie doustne leki przeciwzakrzepowe. Z ogólnej liczby pacjentów 14 nie zaprzestało przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, 34 pacjentów otrzymało tę terapię na heparynę drobnocząsteczkową, a 33 pacjentów zaprzestało przyjmowania leków przeciwzakrzepowych przed operacją, w tym 8 osób, które otrzymały leczenie przeciwzakrzepowe.

Niektórzy pacjenci (5,3%) wymagali stosowania systemu myjącego z powodu krótkotrwałego krwawienia pooperacyjnego. Jeden pacjent, który nie przestawał przyjmować leków przeciwzakrzepowych, podczas operacji z powodu krwawienia wymagał transfuzji masy płytkowej, a morcelacja została przełożona z powodu słabej widoczności. Siedmiu pacjentów potrzebowało transfuzji krwi we wczesnych okresach pooperacyjnych (2-5 dni), a objętość transfuzji krwi wynosiła średnio 3,7 dawki. Cystoskopię wykonano u 3 pacjentów z utrzymującym się krwawieniem z zatrzymanym krwawieniem. Średnio stężenie hemoglobiny przed i po zabiegu wynosiło odpowiednio 13,5 i 12,2 g / dL. Autorzy doszli do wniosku, że wyłuszczenie stercza przez holmę jest dobrą alternatywą dla parowania przezcewkowego w tej kategorii pacjentów.

W 2007 r. Opublikowano wyniki trzyletniej obserwacji pacjentów poddanych wyłuszczaniu laserowemu z endomorylizacją usuniętej tkanki [32]. W badaniu prospektywnym, w którym oceniano bezpieczeństwo, skuteczność i czas trwania efektu zabiegu, uczestniczyło 330 pacjentów z niedrożnością infradźwiękową z powodu przerostu prostaty.

Średnia objętość prostaty wynosi 62 ± 34 cm³. Czas trwania wyłuszczenia laserowego wynosił 45,4 ± 22,9 minuty, morcelacja - 17,3 ± 14 minut, a objętość usuniętej tkanki - średnio 40 ± 27,5 gramów. Czas trwania cewnikowania po operacji wynosił 23 ± 14,7 godziny, a całkowity czas hospitalizacji wynosił 48 ± 26 godzin. Należy zauważyć, że nie było znaczącego spadku stężenia hemoglobiny i sodu we krwi (p = 013). Co więcej, w ciągu 3 lat od wyłuszczenia laserowego (s

Holmium Laser w Urologii

CHIRURGIA LASEROWA W UROLOGU

LASERY MEDYCZNE W UROLOGII

Laser węglowy emitowany w zakresie podczerwieni (długość fali 10 600 nm) i działa w trybie ciągłym. Promieniowanie o tej długości fali jest silnie absorbowane przez wodę i inne składniki komórek. Głębokość wnikania do tkanki nie jest większa niż 0,1 mm. Ponieważ kwarcowe włókna światłowodowe nie mogą być używane do przesyłania tego lasera, stosuje się system lusterek umieszczonych wewnątrz przegubowego manipulatora, dlatego laser ten nie nadaje się do interwencji endoskopowych. Ponieważ większość promieniowania lasera z węglem jest absorbowana na powierzchni tkanki, prawie natychmiast paruje, a wąska wstęga koagulacyjna jest głębsza. Laser dwutlenku węgla stosuje się głównie do odparowania tkanek miękkich. To powoduje powstawanie dymu. Asystent musi stale usuwać go za pomocą elektrycznej pompy ssącej, ponieważ dym może zawierać cząsteczki tkanek i wirusy.

Laser neodymowy YAG działa w trybie ciągłym, jego promieniowanie o długości fali 1064 nm jest słabo pochłaniane

jest to woda i hemoglobina, dlatego głębokość penetracji wynosi 3-5 mm. Chociaż pomimo dużej gęstości mocy laser ten może być używany do parowania, jego głównym celem jest koagulacja tkanki. Jednocześnie osiąga się doskonałą hemostazę, a skoagulowana tkanka stopniowo - w ciągu kilku tygodni lub miesięcy - zostaje usunięta.

Laser neodymowy YAG z kryształem fosforanu potasu i tytanylu

Laser ten jest również znany jako laser neodymowy o podwójnej częstotliwości, ponieważ wykorzystuje potasowy kryształ fosforanu tytanylu w celu podwojenia częstotliwości. Ten laser emituje zielone światło o długości fali 532 nm. Promieniowanie o tej długości jest dobrze absorbowane przez hemoglobinę, ale nie przez wodę, dlatego laser ten może być stosowany do niszczenia tkanek podczas interwencji endoskopowych.

Aktywnym medium w tym laserze jest gaz argonowy. Laser emituje niebiesko-zielone światło o wielu długościach fal od 488 do 514 nm. Promieniowanie to jest dobrze absorbowane przez hemoglobinę i przenika do głębokości 1-2 mm w pigmentowanych tkankach (jako promieniowanie laserem neodymowym YAG z kryształem fosforanu potasu-tytanylu). Ponieważ energia wyjściowa lasera argonowego jest niewielka, w urologii jest stosowana w przypadku zwężeń o małej długości i małych guzów pęcherza.

Przestrajalne lasery barwnikowe o długości fali

W laserach tego typu zmienia się długość fali, stosując różne barwniki jako medium aktywne. Innym sposobem jest umieszczenie pryzmatu z barwnikiem w rezonatorze optycznym, który po wzbudzeniu wytwarza promieniowanie o różnych długościach fali, a następnie obraca pryzmat tak, że tylko fale o pewnej długości są odbijane wzdłuż osi rezonatora optycznego. Impulsowa praca jest zapewniona przez pompowanie lampy wyładowczej. Urolodzy są szczególnie obeznani z emitowanym przez kumarynę laserem emitującym zielone światło o długości fali 504 nm. Laser pulsujący z kumaryną jest szeroko stosowany w laserowej lito-trypsji kontaktowej. W tym samym celu impulsy pulsacyjne są również stosowane na pochodnych rodaminy.

Energia promieniowania o długości fali 504 nm, generowana przez pulsacyjny laser kumarynowy, jest absorbowana przez większość kamieni moczowych, ale ta długość fali pokrywa się z pewnymi szczytami absorpcji promieniowania hemoglobiny. Do laserowej litotrypsji kontaktowej stosuje się lasery impulsowe z impulsami o czasie trwania 0,5-2 ms i energii impulsu 0,05-0,14 J.

Impulsy to 1-20 Hz. Ze względu na krótki czas trwania impulsu i słabą absorpcję promieniowania przez hemoglobinę, znaczące termiczne uszkodzenie nabłonka dróg moczowych nie występuje podczas litotrypsji. Energia pojedynczego impulsu nie wystarcza do podniesienia temperatury do wartości niezbędnej do koagulacji tkanki. W przerwach pomiędzy impulsami tkanina ma czas na schłodzenie. Promieniowanie laserowe ma inny wpływ na kamień moczowy. Jeśli ze względu na kolor kamienia dobrze absorbuje promieniowanie, na jego powierzchni powstają pęcherzyki plazmy. Kiedy pękają, fale uderzeniowe niszczą kamień. Kamienie cystyny ​​nie absorbują promieniowania o długości fali 504 nm. W takim przypadku do cieczy myjącej można dodać barwnik. Ponadto, gęste kamienie, takie jak monohydrat szczawianu wapnia, są słabo niszczone przez litotrypsję litową. Niemniej jednak, litotrypsja kontaktowa za pomocą lasera pulsacyjnego jest dużo bezpieczniejsza niż inne rodzaje litotrypsji kontaktowej.

Impulsowy laser barwnikowy może być wyposażony w automatyczny system wyszukiwania kamieni. Kiedy kamień pochłania promieniowanie laserowe, powstaje plazma (wytwarza ona promieniowanie o określonej długości fali) i powstaje fala uderzeniowa. Urządzenie do laserowej litotrypsji kontaktowej ma czujnik, który reguluje działanie lasera zgodnie z mechanizmem sprzężenia zwrotnego. Jeśli czujnik wykryje efekt fotoakustyczny, laser kontynuuje. W przeciwnym razie laser jest wyłączony. Takie urządzenia są już używane do niszczenia kamieni żółciowych. Być może w przyszłości możliwe będzie opracowanie urządzenia, które umożliwia ślepo, bez kontroli endoskopowej, niszczenie kamieni moczowych.

Laser aleksandrytowy charakteryzuje się długością fali 755 nm (widzialne czerwone światło), energią wyjściową 0,03-0,08 J i czasem trwania impulsu 150-800 ns. Dzięki laserowej litotrypsji kontaktowej laser aleksandrytowy, podobnie jak pulsacyjne lasery barwnikowe, działa poprzez generowanie fal uderzeniowych. Ogólnie rzecz biorąc, laser aleksandrytowy lepiej niszczy ciemne kamienie moczowe, ponieważ lekkie słabo absorbują fotony o tej długości fali. Laser ten jest całkiem bezpieczny, ale niedoskonałość światłowodów zmniejsza moc i wydajność lasera aleksandrytowego.

Laser modulowany neodymem YAG

W przeciwnym razie ten laser jest nazywany laserem, który generuje impuls gigantyczny. Tryb pulsacyjny tego lasera jest zapewniany przez zastosowanie migawki laserowej lub przełączników współczynnika jakości. Teoretycznie laser ten może niszczyć kamienie

kolory. Przy pierwszych próbach użycia lasera przełączalnego Q neodymowego z funkcją Y podczas transmisji o wysokiej energii, koniec włókna został uszkodzony. Ten problem został częściowo rozwiązany przez opracowanie specjalnych światłowodów i dodanie dodatków do płynu myjącego. Jednak przy gęstych kamieniach moczowych ten laser (jak pulsujące lasery barwnikowe) jest nieskuteczny. Możliwe jest generowanie fal uderzeniowych na końcu światłowodu za pomocą adapterów optyczno-mechanicznych. Są jednak bardzo nieporęczne.

W laserze YAG-holmium atomy holmu są dodawane do kryształu YAG zamiast do atomów neodymu. Długość fali promieniowania tego lasera wynosi 2100 nm (zakres podczerwieni), tryb pracy jest pulsacyjny. Ponieważ promieniowanie o tej długości fali jest dobrze pochłaniane przez wodę, w ośrodku płynnym koniec włókna musi dotykać kamienia lub tkaniny. Głębokość penetracji do tkanki nie jest większa niż 0,5 mm. Laser ten jest bardzo skuteczny w niszczeniu i rozcięciu tkanek miękkich, na przykład przy zwężeniach lub guzach, również odpowiedni do litotrypsji kontaktowej. Prawdopodobnym mechanizmem działania jest fototermiczne zniszczenie powierzchni kamienia (dosłownie parowanie części kamienia) oraz, do pewnego stopnia, efekt fotoakustyczny (jak w przypadku innych laserów). Laser ten jest równie skuteczny w przypadku kamieni moczowych o dowolnym kolorze. Ze względu na dobrą absorpcję wody przez laser YAG-holmium, bezpieczna jest sytuacja, w której koniec światłowodu jest oddzielony od tkanki o więcej niż 1 mm. Po kontakcie ten laser łatwo przecina nabłonek dróg moczowych. Laserowa litotrypsja kontaktowa wymaga mocy 5-10 W, czasu trwania impulsu 300 ms, energii jednego impulsu 0,5-1 J, częstotliwości 5-12 Hz i 60-80 W dla zniszczenia dużych formacji miękkich tkanek. W eksperymencie ten laser jest wyposażony w automatyczny system wyszukiwania kamieni.

Jak sama nazwa wskazuje, medium czynnym w laserach półprzewodnikowych są półprzewodniki. Rozmiar tego lasera jest znacznie mniejszy niż innych, łatwo mieści się na małym stole. Moc wyjściowa jest stosunkowo niewielka. W urologii stosuje się lasery półprzewodnikowe emitujące w zakresie 810-830 nm. Służą do koagulacji i laserowego spawania tkanin.

KLINICZNE ZASTOSOWANIE LASERÓW W UROLOGII (Tabela 26.2)

Patologia zewnętrznych narządów płciowych

Na przykład do zniszczenia rozległych, ale powierzchownych formacji zewnętrznych narządów płciowych

Tabela 26.2. Kliniczne zastosowanie laserów w urologii

Patologia zewnętrznych narządów płciowych, dystalnej części cewki moczowej, zgrzewanie tkanek

Patologia zewnętrznych narządów płciowych, dróg moczowych

kanał kata, prostata, pęcherz moczowy, moczowód i nerki, spawanie tkanek

YAG-neodymowy kryształ

Patologia cewki moczowej,

dławik, pęcherz moczowy, moczowód i nerki, spawanie tkanek

Patologia cewki moczowej, moczu

pęcherz moczowy, moczowód i nerki

Impulsowy laser

YAG-Neodymowy z MDR

Patologia zewnętrznych narządów płciowych, cewki moczowej, prostaty, moczu

pęcherz moczowy, moczowód i nerka, litotrypsja

Terapia fotodynamiczna, patologia gruczołu krokowego, spawanie tkanek

CTP - fosforan potasu i tytanylu; MDR - modulacja współczynnika Q rezonatora.

kłykciny lub rak in situ, odpowiedni laser na dwutlenek węgla. Zniszczenie tkanek powierzchniowych wraz z płytką koagulacją pozwala uzyskać efekt terapeutyczny z powstawaniem mniej widocznych blizn niż po wycięciu, kriodestrukcji lub elektrokoagulacji. Promieniowanie laserem na dwutlenku węgla jest podawane przez końcówkę na zawiasowym manipulatorze, ponieważ kwarcowe włókna optyczne nie są odpowiednie do tego celu. Aby skupić promieniowanie laserowe przed końcówką znajduje się soczewka. Końcówkę można manipulować, aby ustawić wiązkę światła, jeśli wymagany jest efekt punktowy, lub w celu jej rozogniskowania, jeśli obszar oddziaływania jest rozległy. Efekt punktowy powoduje szybkie zniszczenie tkanki na niewielkim obszarze. Po wystawieniu na nieostrą wiązkę, niszczenie zachodzi wolniej, podczas gdy koagulacja głębiej leżących tkanek jest bardziej znacząca (strefa koagulacji jest wciąż mniejsza niż przy użyciu lasera nieodometrycznego YAG). Ponieważ uderzenie zwęglonej powierzchni traktuje się wilgotną gąbką, odsłaniając głębsze warstwy. W przypadku brodawek narządów płciowych i raka in situ wystarczy zniszczyć tylko nabłonek. Krwawienie jest minimalne. Nie zaleca się oddziaływania na skórę właściwą i głębokie warstwy, ponieważ spowalnia to proces gojenia i powstają zauważalne blizny. Przyjmowanie leków przeciwbólowych po takich interwencjach zwykle nie jest wymagane. Pożądane jest nałożenie kremu z antybiotykiem na powierzchnię rany.

Chociaż interwencja laserem pozwala usunąć wszystkie widoczne brodawki narządów płciowych, nie można usunąć przyczyny choroby - wirusa brodawczaka ludzkiego - ani tego ani żadnego innego leczenia. W raku in situ

Laserowe niszczenie prącia stosuje się w drugim etapie leczenia z nieskutecznością kremu fluorouracylem. W przypadku lasera z dwutlenkiem węgla tylko widoczne ogniska mogą zostać zniszczone, a krem ​​z fluorouracylem, który stosuje się na bardziej rozległych obszarach, może wyeliminować mikro ogniska guza. Jednak zniszczenie laserem może usunąć ogniska odporne na lokalne leczenie fluorouracylem.

W przypadku inwazyjnego raka prącia zabieg laserowy może być alternatywą dla resekcji lub amputacji prącia, jeśli rozmiar guza jest niewielki. Ponieważ promieniowanie laserowe dwutlenku węgla nie wnika głęboko w skórę, stosuje się laser neodymowy YAG. W tym przypadku niewykorzystana wiązka o niskiej gęstości energii jest używana do osiągnięcia koagulacji bez odparowania i zwęglenia tkanek. Aby schłodzić powierzchnię tkanki i uniknąć zwęglenia, umieścić kawałki zamrożonego roztworu soli fizjologicznej, ponieważ zwęglone obszary intensywnie pochłaniają promieniowanie laserowe, zmniejszając w ten sposób głębokość penetracji. Celem leczenia jest uzyskanie oparzenia III stopnia na małym, dobrze określonym obszarze. Centrum, w którym skóra jest całkowicie zniszczona, bezbolesna. Gojenie się ran wtórną intencją może trwać kilka miesięcy. Przy odpowiednim doborze pacjentów ingerencja w ziarno pozwala uniknąć operacji okaleczającej.

Laser dwutlenku węgla stosuje się również do niszczenia płytek w chorobie Peyroniego. Następnie wykonaj plastyczne defekty tuniki. Zwolennicy chirurgii zbożowej uważają, że laser dwutlenku węgla może zniszczyć wszystkie płytki nazębne bez znaczącego uszkodzenia.

tunica. W przypadku choroby Peyroniego stosuje się również laser neodymowy YAG.

Patologia cewki moczowej

W przypadku zmian wyrostka łopatkowatego i zewnętrznego otwarcia cewki moczowej, na przykład w przypadku porostów sklero-troficznych, zwężenia zewnętrznego otwarcia cewki moczowej, brodawek i zwężeń narządów płciowych stosuje się laser na dwutlenek węgla. Widzenie dotkniętego obszaru i celowanie wiązką lasera pomaga w lustrze nosa lub w bougie metalowym. W takich przypadkach najodpowiedniejszy jest efekt punktowy dwutlenku węgla za pomocą lasera, przy czym następuje całkowite zniszczenie tkanki o minimalnej strefie koagulacji i nie występuje późniejsza blizna charakterystyczna dla elektrokoagulacji. W przypadku kłykcin kończystych narządów płciowych i zwężeń bardziej proksymalnej części cewki moczowej nie udowodniono korzyści z interwencji laserowej w stosunku do elektrokoagulacji i tradycyjnych operacji. Ponieważ promieniowanie laserowe można przeprowadzić przez endoskop przy użyciu tylko elastycznej prowadnicy światła, laser dwutlenku węgla nie jest używany przy użyciu neodymu YAG, lasera YAG, lasera argonowego i lasera neodymowego YAG z kryształem fosforanu potasu i tytanylu. Aby zminimalizować koagulację i wzmocnić zniszczenie, niektórzy urologowie preferują działanie kontaktowe lub używają zaostrzonych, szafirowych końcówek kontaktowych. Interwencja lasera eliminuje zwężenie cewki moczowej lub przykurcze szyi pęcherza na całym obwodzie. Możesz wykonać przezcewkowe rozwarstwienie dla przykurczu szyi pęcherza lub gruczolaka prostaty. Chociaż próby kliniczne interwencji laserowych wykazały bardzo dobre wyniki, ich porównanie z elektrokoagulacją i tradycyjnymi operacjami w patologii proksymalnej cewki moczowej nie ujawniło żadnych istotnych zalet chirurgii laserowej.

Patologia gruczołu krokowego

W ciągu ostatniej dekady pojawiło się kilka zabiegów laserowych gruczolaka prostaty. Pierwszą z nich była koagulacja laserowa przez boczne wypalanie. Ponieważ promieniowanie lasera neodymowego YAG jest słabo absorbowane, gdy wiązka promieniowania przechodzi pod kątem prostym do światła cewki moczowej, energia wystarczająca do koagulacji wnika głęboko w tkankę gruczołu krokowego. Promieniowanie jest kierowane w bok, albo za pomocą metalowego lustra, albo przez rozszczepienie włókna na końcu. Stwórz dużo dużych plamek świetlnych. Pozwala to uzyskać kilka stref koagulacji w tkankach okołotoczkowych. Skrzepnięta tkanka powoli - w ciągu kilku tygodni lub miesięcy - ustępuje

Xia, zmniejszając tym samym niedrożność infradźwiękową. Prowadnica światła jest manipulowana cewką moczową pod kontrolą cystoskopu lub za pomocą specjalnego cewnika balonowego. Podczas napełniania balon wypełnia i ściska prostatę część cewki moczowej. Następnie wprowadza się światło świetlne do światła cewnika balonowego, który przesuwa się w tę iz powrotem pod kontrolą ultradźwięków za pomocą czujnika doodbytniczego.

Przeprowadzono kilka badań laserowej koagulacji gruczołu krokowego metodą kauteryzacji. Ogólnie rzecz biorąc, technika ta zmniejsza kliniczne objawy gruczolaka prostaty i jego wielkość, ale w mniejszym stopniu niż TURP gruczołu krokowego. Zaletami koagulacji laserowej z oparzeniami bocznymi są niskie ryzyko krwawienia i zespołu TUR. Jednocześnie okres hospitalizacji jest mniejszy, a sama interwencja jest uważana za mniej traumatyczną niż TUR. Ponieważ skoagulowane tkanki nie są usuwane podczas interwencji, a przejściowy obrzęk występuje w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie objawów klinicznych może nastąpić zaledwie kilka tygodni po operacji. W tym okresie konieczne jest stałe lub okresowe cewnikowanie pęcherza. Ponadto przy odrzucaniu martwiczej tkanki można zaobserwować bolesne i częste oddawanie moczu i wtórne krwawienie. Powtarzające się interwencje w przypadku uporczywej niedrożności na podczerwień po koagulacji laserowej przy użyciu bocznego wypalania są wykonywane częściej niż po TURP gruczołu krokowego.

Aby zmniejszyć czas między interwencją a redukcją klinicznych objawów gruczolaka prostaty, wielu urologów zaczęło stosować kontaktowe waporyzację prostaty. W tym przypadku promieniowanie laserem neodymowym YAG jest dostarczane bezpośrednio do gruczołu krokowego pod kontrolą cystoskopu. Trwała prowadnica światła z bocznym wyjściem promieniowania jest wprowadzana do prostaty części cewki moczowej i powoli rozciąga ją na zewnątrz, pozostawiając rowek w miejscu odparowanej tkanki. Możesz także użyć końcówki kontaktowej. Aby odparować gruczoł krokowy, można użyć lasera neodymowego YAG z kryształem fosforanu potasu i tytanylu. Jego skuteczność jest zwiększona przez dodanie barwnika fluorescencyjnego do cieczy myjącej, która działa jak chromofor. Niestety odparowanie laserowe trwa dłużej niż koagulacja laserowa i TURP gruczołu krokowego. Straty w uprawie przy kontaktowej laserowej waporyzacji są większe niż w przypadku koagulacji laserowej, ale mniejsze niż w przypadku TUR. Po odparowaniu nie jest wymagane stałe cewnikowanie pęcherza, ale u pacjentów przez kilka tygodni po operacji obserwuje się bolesne i częste oddawanie moczu.

Bardziej nowoczesną metodą jest śródmiąższowa koagulacja laserowa gruczołu krokowego. Istota tej metody polega na tym, że pod kontrolą endoskopową wprowadza się bezpośrednio kilka światłowodów

ale w tkance gruczołu krokowego, przebijając śluzówkę cewki moczowej. Kiedy ta koagulują tkanki leżące pod błoną śluzową cewki moczowej. W wyniku tego, podobnie jak po koagulacji laserowej z kauteryzacją boczną, powstaje defekt, a błona śluzowa cewki moczowej nie jest uszkodzona. Zakłada się, że zmniejszy to częstotliwość krwawień, niedrożność dróg moczowych i bolesne oddawanie moczu. Początkowo zaproponowano laser neodymowy YAG do śródmiąższowej koagulacji laserowej, ponieważ ma on doskonałe właściwości koagulacyjne. Poprzez końcówki matowe lub rozpraszające promieniowanie laserowe rozchodzi się we wszystkich kierunkach, tworząc sferyczną lub elipsoidalną strefę koagulacji. Później zaczęto stosować lasery półprzewodnikowe o długości fali 830 nm. Te przenośne lasery generują wystarczającą energię do interwencji na gruczoł krokowy. Długoterminowe wyniki śródmiąższowej koagulacji laserowej gruczołu krokowego są nieliczne, ale pierwsze dane są zachęcające. Stałe cewnikowanie pęcherza po śródmiąższowej koagulacji laserowej jest wymagane rzadziej niż po koagulacji laserowej przy kauteryzacji bocznej. Krwawienia, a także bolesne i częste oddawanie moczu są nieznaczne. Możliwość cięcia tkanki za pomocą lasera YAG-Holmium była podstawą do laserowej resekcji gruczołu krokowego. Prowadnica świetlna jest umieszczana pod kontrolą endoskopową, a część prostaty cewki moczowej jest przecinana przez kontakt przez kilka miejsc w kierunku od szyjki pęcherza do guzka nasiennego. Następnie światłowód przesuwa się w kierunku proksymalnym, podnosząc część tkanki gruczołu krokowego. Gdy włókno się porusza, tkanina jest oddzielana. Fragmenty tkanki (z wycięciem laserowym, są znacznie większe niż z TUR) są wychwytywane i usuwane za pomocą ekstraktora. Utrata krwi podczas tej operacji jest mniejsza niż w przypadku TUR. Ponadto prawie całe promieniowanie laserowe jest pochłaniane przez wodę lub niszczy zamierzoną tkankę, więc energia w pozostałej części gruczołu krokowego praktycznie nie istnieje. Z tego powodu po operacji nie ma obrzęku, infravesical obturacja, bolesne i częste oddawanie moczu. Do tej pory opublikowano tylko pierwsze wyniki leczenia według tej metody. Dalsza poprawa i wprowadzenie do praktyki klinicznej z czasem może uczynić ją alternatywą dla TURP gruczołu krokowego.

Patologia pęcherza moczowego

Lasery były po raz pierwszy wykorzystywane do koagulacji hemangi pęcherza moczowego. Laser neodymowy YAG szczególnie dobrze nadaje się do tego celu. Rzadziej stosowano zabiegi laserowe w krwotocznym i śródmiąższowym zapaleniu pęcherza. Obecnie chirurgię laserową stosuje się głównie w przypadku raka pęcherza (guzy powierzchowne). Rak pęcherza moczowego

skłonność do nawrotów, która wymaga powtarzanego pęcherza moczowego. Być może interwencje laserowe zmniejszą częstotliwość powikłań związanych z powtarzającymi się TURP. Długość fali promieniowania laserowego nieodometrycznego YAG pozwala nie tylko koagulować nowotwór, ale także działać na głęboko leżące tkanki. Małe guzy mogą krzepnąć w jednej sesji bez kontaktu. W przypadku dużych guzów najpierw formuje się całą formację, następnie skoagulowaną tkankę usuwa się końcówką światłowodu lub cystoskopu, odsłaniając leżące pod nią tkanki. Koagulacja powtarza się aż do koagulacji podstawy guza. W przypadku dużych guzów wygodniej jest stosować potężne lasery, takie jak YAG-holmium lub YAG-neodym z kryształem fosforanu potasu i tytanylu.

Interwencje laserowe mają kilka zalet w przypadku nowotworów pęcherza. Operacje te są prawie bezkrwawe, więc laserowa koagulacja nowotworów jest bezpieczna u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Wielu pacjentów nie potrzebuje znieczulenia. W przypadku wielu guzów, TUR pęcherza jest technicznie trudny, ponieważ z powodu krwawienia i obecności fragmentów guza w pęcherzu, śluzówka jest słabo widoczna. W takim przypadku łatwiej jest przeprowadzić koagulację laserową. Ponieważ śródoperacyjne krwawienie jest minimalne, cewnika Foleya nie należy wkładać do pęcherza po operacji. Wreszcie, po operacji laserem, można rozpocząć dość szybko leczenie dopęcherzowe, ponieważ powierzchnia rany na błonie śluzowej pęcherza jest niewielka. Brak interwencji laserowych - niezdolność do prowadzenia badań histologicznych. Wyjątkiem są te przypadki, kiedy laser pozwala ci odciąć kawałek guza. W innych przypadkach interwencję laserową należy uzupełnić biopsją, która czasami neguje wszystkie jej zalety. Inną wadą jest to, że koagulacja dużych guzów za pomocą lasera neodymowego YAG jest długotrwałą procedurą.

Maksymalna głębokość penetracji lasera neodymowego YAG wynosi 3-5 mm. Pęcherza podczas interwencji nie należy przepełniać. W przeciwnym razie jego ścianka staje się cieńsza i zwiększa się ryzyko perforacji, a nawet uszkodzenia sąsiadujących narządów. Jeśli ścianka pęcherza jest rozrzedzona z powodu cech anatomicznych lub po wielokrotnym ROUND, interwencja lasera jest przeprowadzana z najwyższą ostrożnością. Początkowo sądzono, że w raku pęcherza chirurgia laserowa zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z pęcherzem moczowym. Jednak badania porównawcze nie potwierdziły tego założenia. W związku z tym jedynymi zaletami interwencji laserowej w raku pęcherza są zmniejszenie ryzyka powikłań wielu TUR i zapobieganie krwawieniom u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Lasery mogą być również wykorzystywane w diagnostyce raka pęcherza. Niektóre substancje endogenne (fluo-

Rofora) po absorpcji fotonów o określonej długości fali zaczynają fluoryzować. Promieniowanie laserowe o długości fali 280-480 nm jest kierowane do podejrzanego obszaru przy użyciu elastycznego włókna. Fluorescencję rejestruje się za pomocą działającej lub specjalnej prowadnicy światła. Do rozdzielenia widm stosuje się spektrometr i mierzy intensywność fluorescencji. Prawdopodobieństwo złośliwego guza jest szacowane przez stosunek intensywności luminescencji w różnych widmach. Możliwości zastosowania tej metody w diagnostyce raka pęcherza moczowego nadal są badane. Po pewnym czasie może być możliwe wykrycie nowotworu nabłonka dróg moczowych przed pojawieniem się zmian makroskopowych.

Patologia moczowodu i nerek

Zasady chirurgii laserowej dla nowotworów złośliwych górnych dróg moczowych są takie same jak rak pęcherza. Endoskopowe interwencje laserowe w leczeniu raka moczowodu i miedniczki nerkowej są alternatywą dla nefroureterektomii u pacjentów z pojedynczą nerką, ciężkim uszkodzeniem miąższu nerek i obustronnymi guzami. Ponadto zabieg laserowy jest uzasadniony u niektórych pacjentów z małymi, dobrze zróżnicowanymi guzami, jeżeli nefrooureterektomia jest przeciwwskazana lub pacjent odmawia jej. Podobnie jak w przypadku raka pęcherza, stosuje się laser neodymowy YAG. W przypadku patologii moczowodu wygodniej jest zastosować lasera YAG-holmium, za pomocą którego można osiągnąć punktową koagulację guza bez niepożądanej koagulacji otaczających tkanek. Ponadto, z dużym guzem, koagulacja za pomocą lasera neodymowego YAG wymaga dużo czasu. W tym przypadku potężny laser YAG-holmium ma niezaprzeczalne zalety. Pozwala to całkowicie zniszczyć nowotwór lub pociąć go na fragmenty, które zostaną wyodrębnione później. Ważne jest, aby fragmenty były wystarczająco małe.

W przypadku guzów moczowodu i miedniczki nerkowej koagulacja laserowa ma kilka zalet w stosunku do elektrokoagulacji. W guzach moczowodu elektrokoagulacja jest technicznie trudna lub niewystarczająca ze względu na mały rozmiar pola operacyjnego. Elastyczny światłowód, wręcz przeciwnie, jest łatwy do manipulowania, a operacja jest niemal bezkrwawa. W przypadku dostępu antegrade za pośrednictwem kanału o dużej średnicy, jeśli guz jest wyraźnie widoczny, stosuje się standardowy resektoskop. W tym przypadku interwencja laserowa nie ma żadnych zalet. Jednak w przypadku wstecznego dostępu do guzów miedniczek nerkowych korzyści z interwencji laserowej są takie same jak w przypadku guzów moczowodu.

Lasery są również stosowane w leczeniu zwężeń moczowodu. Najczęściej stosowane neodymowe YAG (metoda kontaktu) i lasery YAG-holmium. Podobnie jak w przypadku zwężeń cewki moczowej, gdy wymagana jest precyzja podczas wycinania tkanek,

lepiej używać lasera. Jest to szczególnie ważne w przypadku zwężeń moczowodu u dzieci, w bliskim sąsiedztwie dużych naczyń i innych łatwo ulegających uszkodzeniu narządów (zwężenie moczowodu - zespolenie jelita cienkiego lub środkowa trzecia część moczowodu), a także w zwężeniu szyi kielicha nerek.

Jeśli zatrzymasz krwawienie podczas resekcji nerki, nie uda ci się, musisz umieścić zacisk na tętnicy nerkowej. Aby uniknąć niedokrwienia nerek i zapewnić dobrą hemostazę, resekcja wykonywana jest za pomocą lasera YAG-holmium lub lasera neodymowego YAG z kryształem fosforanu potasu i tytanylu. Krwawienia naczynne koagulują laser neodymowy YAG. Chociaż technika ta jest skuteczna, nie udowodniono jej przewagi nad tradycyjną resekcją nerki z migotaniem naczyń krwionośnych i użyciem gąbek hemostatycznych.

Laserowa litotrypsja kontaktowa

Kamienie moczowe można znaleźć w pęcherzu moczowym, moczowodzie i miedniczce nerkowej. W przypadku kamieni pęcherza z metod kontaktowych najczęściej stosuje się litotrypsję elektrohydrauliczną. Ponieważ fale uderzeniowe generowane przez elektrohydrauliczny litotryptor są trudne do kontrolowania, możliwe jest uszkodzenie błony śluzowej pęcherza, a następnie krwawienie, co utrudnia kontrolę. Laser YAG-holmium z przewodnikiem świetlnym z bocznym wyjściem promieniowania (jak przy laserowym odparowaniu gruczołu krokowego) szybko i przy minimalnym obrażeniu niszczy nawet duże kamienie pęcherza.

Najczęściej litotrypsję litową wykonuje się za pomocą kamieni moczowodowych. Elastyczne włókna światłowodowe o średnicy 200-360 μm można łatwo przepuścić przez elastyczny ureteropieloskop (średnica jego kanału manipulacyjnego jest nie większa niż 1000 μm). W przypadku długotrwałych nieopiętrzających się kamieni moczowodu litotrypsję należy przeprowadzać ze szczególną ostrożnością. Impulsowe lasery barwnikowe o przestrajalnej długości fali (kumaryna, długość fali 504 nm) jako pierwsze stosowały litotrypsję kontaktową laserem w kamieniach moczowodu. Szeroki zakres tej techniki jest wyjaśniony wysokim bezpieczeństwem tych laserów. Trudności związane z litotrypsją laserową wynikają z przemieszczenia fragmentów kamienia, co zależy od propagacji fali uderzeniowej. Fragmenty kamieni usuwa się za pomocą koszyków specjalnie zaprojektowanych do litotrypsji kontaktowej z laserem. Ponadto, pulsacyjne lasery barwnikowe nie zawsze umożliwiają niszczenie gęstych kamieni i są nieskuteczne w przypadku kamieni cystynowych, ponieważ prawie nie pochłaniają promieniowania o długości fali 504 nm.

Laser YAG-holmium dzięki kombinacji efektów fototermicznych i fotoakustycznych niszczy kamienie o dowolnym kolorze. W przeciwieństwie do litotrypsji kontaktowej za pomocą impulsowych laserów barwnikowych

przy użyciu lasera YAG-holmium fragmenty kamienia nie są przesuwane. Przy prawidłowym użyciu, gdy koniec włókna znajduje się ponad 1 mm od ściany moczowodu, laser YAG-holmium jest bezpieczny. Kontakt ze ścianą moczowodu może spowodować poważne uszkodzenie. Pomimo tej wady, wielu urologów obecnie preferuje laser YAG-holmium do litotrypsji kontaktowej. Wynika to z jego wysokiej wydajności, nawet przy użyciu najdrobniejszych włókien o średnicy 200 μm.

W przypadku kamieni moczowodu możliwe jest również stosowanie elektrohydraulicznych litotryptorów o małej średnicy (1,9 F, czyli około 600 mikronów), które są prowadzone za pomocą elastycznego mikroukładu moczowodu. Należy zauważyć, że gdy są stosowane, ryzyko uszkodzenia moczowodu jest wysokie, a interwencja staje się trudniejsza z czasem ze względu na słabą widoczność podczas krwawienia z błony śluzowej. Nie przeprowadzono badań porównawczych litotrypsji kontaktowej i laserowej, ale jest prawdopodobne, że laserowa litotrypsja kontaktowa jest bezpieczniejsza i bardziej wydajna, chociaż koszt sprzętu jest wysoki.

Jeśli w kamieniu miedniczek nerkowych zostanie wybrany kontakt, a nie daleki litotrypsja, zalety techniki laserowej w porównaniu z elektrohydrauliczną nie są tak zauważalne. Krwawienie z błony śluzowej miednicy nerek podczas litotrypsji elektrohydraulicznej jest trudniejsze niż krwawienie z błony śluzowej moczowodu. Trudności pojawiają się, jeśli procedura trwa zbyt długo lub litotryptor elektrohydrauliczny znajduje się w niewłaściwej pozycji. Jeśli do antystatycznego podawania litotryptora stosuje się nefroskop elastyczny o dużej średnicy (16 F), można zapewnić dobre płukanie pola operacyjnego, w którym krwawienie z błon śluzowych nie wpływa na widzialność. Przy podejściu wstecznym średnica elastycznego moczowodukopu (7,5-9,5 F) ogranicza możliwości mycia pola operacyjnego. W tym przypadku zalety laserowej litotrypsji kontaktowej są oczywiste.

Porównanie interwencji laserowych z tradycyjnymi nie jest przypadkowe, ponieważ sprzęt laserowy jest drogi. Impulsowy laser barwnikowy i laser YAG-holmium kosztują mniej więcej tyle samo - około 100 000 USD. Istnieją również lasery YAG-holmium o niskiej energii. Kosztują połowę tego samego i są używane do litotrypsji kontaktowej i koagulacji małych formacji. Przy większych formacjach są nieskuteczne. Dla porównania, sprzęt do elektrohydraulicznej litotrypsji kontaktowej kosztuje mniej niż 20 000 USD. W litotrypsji elektrohydraulicznej stosuje się źródła jednorazowe, natomiast w laserze - włókna światłowodowe stosuje się wielokrotnie. Niemniej jednak koszt źródła elektrohydraulicznej litotrypsy kontaktowej (300 USD) jest niczym w porównaniu z różnicami w kosztach sprzętu do litografii lasera i elektro-hydraulicznej

trippsy. Wszystko to należy wziąć pod uwagę przy wyborze metody litotrypsji kontaktowej.

Terapia fotodynamiczna raka pęcherza (guzy powierzchowne) jest bardziej prawdopodobna w oparciu o efekt fotochemiczny niż fototermiczny. Środki fotouczulające to substancje, które zwiększają wrażliwość tkanek na światło. Niszczenie tkanek podczas terapii fotodynamicznej następuje, gdy środek światłouczulający pochłania energię światła w ilości wystarczającej do wywołania procesu fotooksydacji. Jego mechanizm jest badany niewystarczająco, a jego wynik jest dobrze znany. To uszkodzenie białek komórkowych i kwasów nukleinowych. Kiedy te szkody się odkładają, komórka umiera. Ssilizatory fotosyntezy stosowane w medycynie selektywnie gromadzą się w komórkach nowotworowych, więc są głównie zabijane podczas terapii fotodynamicznej.

Najczęściej porfiryny są stosowane jako środki fotouczulające. Pierwszy zaczął używać hematoporfiryny - mieszaniny porfiryn pochodzących z hemoglobiny bydlęcej. Następnie pojawiły się inne środki fotouczulające - pochodna porfimeru benzoporfiryny i kwasu 5-aminolewulinowego. Ten ostatni lek jest wyjątkowy, ponieważ syntetyzuje endogenną substancję fotouczulającą - protoporfirynę IX. Chociaż środki fotouczulające stosowane w onkologii koncentrują się głównie w tkance nowotworowej, we krwi jest ich również wystarczająco dużo, aby wywołać fotouczulanie skóry. Jest to główna wada terapii fotodynamicznej. Fotosensybilizacja za pomocą sztucznego światła lub światła słonecznego jest możliwa przez 4-6 tygodni po wprowadzeniu środka fotouczulającego.

Obecnie terapia fotodynamiczna jest stosowana w przypadku raka pęcherza z nieskutecznością immunoterapii dopęcherzowej i chemioterapii. Rodzaj lasera dobiera się zgodnie z długością fali absorpcji stosowanego środka światłouczulającego. Na przykład, gdy stosuje się porfimera, stosuje się pulsacyjny laser barwnikowy z pompującym argonem emitującym czerwone światło o długości fali 630 nm. Interwencja jest przeprowadzana kilka dni po wprowadzeniu środka fotouczulającego na sali operacyjnej pod ogólnym jarzmem znieczulenia regionalnego. W pęcherzu, nie przelewając go, wstrzyknąć sól fizjologiczną lub wodę. Promieniowanie laserowe jest dostarczane przez światłowód z sferycznym zakończeniem, który jest zainstalowany w środku pęcherza za pomocą cystoskopu. Interwencja jest monitorowana za pomocą ultradźwięków za pomocą sondy brzusznej. Czas trwania lasera jest określony przez podaną dawkę, która jest obliczana zgodnie ze specjalnymi schematami dozymetrycznymi.

Po sesji terapii fotodynamicznej często obserwuje się zaburzenia moczu. Większość pacjentów ma częste i bolesne oddawanie moczu, popęd i krwiomocz. Cięższe powikłania - skurczony pęcherz i niedrożność moczowodu - występują rzadko. U wielu pacjentów, pomimo ochrony przed słońcem i intensywnym sztucznym światłem, występują reakcje fototoksyczne.

Chociaż terapia fotodynamiczna powoduje remisję u 40-60% pacjentów z rakiem pęcherza (z powierzchownymi nowotworami), niedogodności spowodowane fotosensybilizacją i częste komplikacje wyraźnie osłabiają zainteresowanie tą metodą leczenia. Komplikacje terapii fotodynamicznej tłumaczy się tym, że selektywność absorpcji środków fotouczulających przez tkankę nowotworową była znacznie przesadzona. Być może wraz z pojawieniem się nowych środków światłouczulających i schematów dozymetrycznych, częstość występowania powikłań zmniejszy się, a terapia fotodynamiczna zajmie miejsce w leczeniu raka pęcherza moczowego.

Spawanie laserowe tkanin

Spawanie laserowe jest techniką łączenia tkanin w procesie fototermicznym. Promieniowanie laserowe ogrzewa najbliższe krawędzie tkanki i powoduje reorganizację termiczną białek tkankowych. W tym przypadku włókna kolagenowe splatają się i zasadniczo biologiczny klej powstaje z masy zdenaturowanego białka. Ta masa działa jak tymczasowe połączenie, dopóki nie nastąpi normalne leczenie. W urologii, zgrzewaną laserowo tkanką używa się w vasovaso-stomii i leczeniu spodziectwa. Początkowo spawanie laserowe wykonywano na zwykłych materiałach. Teraz używają chromoforów (substancji, które nadają tkankom kolor, który stymuluje absorpcję fotonów o określonej długości fali) i lutów białkowych. Ze względu na chromofory proces fototermiczny koncentruje się w tkance lub w lutowiu - nośniku chromoforu. Lut białkowy, zwłaszcza po zmieszaniu z chromoforem, selektywnie pochłania promieniowanie laserowe, więc denaturacja fototermiczna jest ograniczona do lutowia, które "topi się" i łączy tkanki. Normalna tkanka prawie bez uszkodzeń. Rany do spawania laserowego, z reguły, leczyć z tworzeniem trwałej blizny bez otworów, a także zszytych ran. Głównym warunkiem sukcesu jest dokładny rozkład lutu i promieniowania laserowego. Kliniczne metody określania zależności procesu fototermicznego od temperatury są trudne. Ekspozycja lasera jest zakończona w momencie, gdy widoczne zmiany zachodzą w lutach lub tkance, które są charakterystyczne dla procesu fototermicznego. Obecnie testowane są urządzenia wyposażone w czujniki podczerwieni i komputerową kontrolę mocy wyjściowej lasera w celu pomiaru temperatury wymaganej do spawania tkanin. Być może te urządzenia

Zamienią spawanie laserowe w zwykły sposób łączenia tkanin.

Adams DH: Holmium: YAG laser i pulsujący laser barwnikowy: Porównanie kosztów. Lasers Surg Med 1997; 21:29.

Anidjar M i in.: Laserowa autofluorescencja długości fali. J Urol 1996; 156: 1590.

Anson K i in.: Rola laserów w urologii. Br J Urol 1994; 73: 225.

Arai Y et al.: Interstitial laser koagulacja dla łagodnego rozrostu gruczołu krokowego: Japońskie doświadczenie. J Urol 1998; 159: 1961.

Benizri E i in.: Porównanie 2 laserów pulsowych do litotrypsji kamieni moczowych: Raport na 154 pacjentach. J Urol 1993; 150: 1803.

Bhatta KM: Lasery w urologii. Lasers Surg Med 1995; 16: 312.

Laser YAG do zwężenia cewki pod znieczuleniem miejscowym. Int Urol Nephrol 1997; 29: 331.

Das A, Gilling P, Fraundorfer M: Holmium-laserowa resekcja guzów pęcherza (HoLRBT). Techn Urol 1998; 4:12

Datta SN i wsp.: Wpływ terapii fotodynamicznej w połączeniu z mitomycyną C na linii komórek raka pęcherza moczowego opornych na mitomycynę. Br J Cancer 1997; 76: 312.

De la Rosette JJ et al.: Interstitial laser koagulacja za pomocą laserowej pulpy rozrostu prostaty. Br J Urol 1997; 80: 433.

Elliott DS et al.: Długoterminowa obserwacja endoskopowego raka przejściowego górnych dróg moczowych. Urology 1996; 47: 819.

Erhard MJ, Bagley DH: Aplikacje Urologic: Wstępne doświadczenie. J Endourol 1995; 9: 383.

Fournier GRJ i wsp.: ND: YAG laserowe przezcewkowe odparowanie gruczołu krokowego (TUEP) w celu zatrzymania moczu. Lasers Surg Med 1996; 19: 480.

Furuya S i in.: Transduthral balonowy laser dla pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. Int J Urol 1997; 4: 265.

Gerber GS: Rak in situ penisa. J Urol 1994; 151: 829.

Gerber GS, Lyon ES: Endourological management guzów urotelialnych górnych dróg. J Urol 1993; 150: 2.

Gilling, PJ et al.: Holmium laser, na przykład, A, randomizowany A A A A A A A A A A A A. Urologia 1998; 51: 573.

Gould DL: Hollow: YAG: Nasze pierwsze 160 przypadków. J Endourol 1998; 12:23

Grasso M, Bagley DH: Litotrypsja z endoskopową laserem pulsacyjno-barwnym: 159 kolejnych przypadków. J Endourol 1994; 8:25

Grasso M: Doświadczenie z litotopem endoskopowym. Urology 1996; 48: 199.

Hofstetter AG (wydawca): Lasery w chirurgii urologicznej. Springer-Verlag, 1995.

Hrebinko RL: Obwodowa laserowa waporyzacja w przypadku ciężkiego zwężenia naczyń krwionośnych wtórnego do zapalenia błony śluzowej krętnicy xerotica. J Urol 1996; 156: 1735.

Huang S, Patel H, Bellman GC: Opłacalność w litotrypsji elektro-hydraulicznej w stosunku do barwnika Candela. J Endourol 1998; 12: 237.

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Pros tic hyperplasia. Urologia 1998; 51 (4ASuppl): 23.

Kabalin JN, Bite G, Doll S: Neodym: Laserowa koagulacja YAG: prostatektomia: 3 lata doświadczenia z 227 pacjentami. J Urol 1996; 155: 181.

Kabalin JN i wsp.: Prosid Multicentrum ProLase II badania klinicznego neodymu: prostatektomia laserowa laserowo-granatowo-aluminiowo-garnetowa. Urologia 1997; 50:63.

Kardos R, Magasi P, Karsza A: Laserowe leczenie guzów pęcherza metodą Nd-Yag. Int Urol Nephrol 1994; 26: 317.

Kaufman RPJ, Carson CC: Ureteroskopowe leczenie przejściowego raka moczowodu za pomocą lasera neodymowo: YAG. Lasers Surg Med 1993; 13: 625.

Kirsch AJ et al.: Naprawa hiperpadiow za pomocą lutowania laserowego: wyniki śródoperacyjne i obserwacja u 30 dzieci. Urology 1996; 48: 616.

Kirsch AJ: Lutowanie laserowe: stan techniki. Contemp Urol 1997; 9:41.

Knipper Aet al.: laser hologramowy YAG jako narzędzie tnące w moczowodzie. Invest Urol 1994; 5: 233.

Koenig F i wsp.: Biopsja kierowana autofluorescencją do wczesnego diagnozowania raka pęcherza moczowego. J Urol 1998; 159: 1871.

Langley SE, Gallegos CR, Moisey CU: prospektywne randomizowane badanie oceniające nacięcie szyi pęcherza laserowego endoskopowego (KTP). Br J Urol 1997; 80: 880.

Lassus J i in.: Dwutlenek węgla (C0₂-ale nie musi być w stanie uzyskać infekcji HPV. SexTransm Dis 1994; 21:29

Mackey MJ i wsp.: Wyniki resekcji prostaty laserem holmium. Br J Urol 1998; 81: 518.

Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS: prostatektomia laserowa o dużej mocy potas-tita-nylofosforan (KTP / 532): 24 godziny później. Urologia 1998; 51: 254.

Manyak M J: Praktyczne aspekty terapii fotodynamicznej powierzchownego raka pęcherza moczowego. Techn Urol 1995; 1:84.

Merguerian PA, Seremetis G: Laserowa nefrektomia częściowa u dzieci. J Pediatr Surg 1994; 29: 934.

Niesel T i in.: Alternatywne zarządzanie endoskopowe w leczeniu zwężeń cewki moczowej. J Endourol 1995; 9:31.

Nseyo UO et al.: Terapia fotodynamiczna z użyciem pęcherza. Zespół badań nad pęcherzami Photofrin. J Urol 1998; 160: 39.

Nseyo UO: Terapia fotodynamiczna w leczeniu raka pęcherza moczowego. J Clin Laser Med Surg 1996; 14: 271.

Pearle MS i wsp.: Bezpieczeństwo i skuteczność. Urologia 1998; 51:33.

Perkash I: Ablacja zwężeń cewki moczowej za pomocą neodymowego napalania laserem YAG: J Urol 1997; 157: 809.

Ravi R: Endoskopowy neodym: laser YAG wywołany przez promieniowanie krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Lasers Surg Med 1994; 14:83.

Razvi HA et al.: Litotrypsja wewnątrz ciała za pomocą lasera holmium: YAG. J Urol 1996; 156: 912.

Rink K, Delacretaz G, Salathe RP: Proces fragmentacji obecnych lytotryptorów laserowych. Lasers Surg Med 1995; 16: 134.

Sakkas G i in.: Leczenie laserowe w urologii: Nasze doświadczenie wygrywa neodymumYAG i lasery na dwutlenek węgla. Int Urol Nephrol 1995; 27: 405.

Scherr DS, Poppas DP: Spawanie tkanek laserowych. Urol Clin N Am 1998; 25: 123.

Seaman EK i in.: Wyniki lutowania tkanek laserowych w wazowassetomii i epididymovasostomy: Doświadczenie na szczurzym modelu zwierzęcym. J Urol 1997; 158: 642.

Smith JAJr, Stein BS, Benson RC Jr (red.): Lasery w chirurgii urologicznej, 3rded. Mosby, 1994.

Smith JAJ: Chirurgiczne leczenie powierzchownego raka pęcherza moczowego (etapy Ta / Tl / CIS). Semin Surg Oncol 1997; 13: 328.

Stratmann U et al.: Długoterminowe badanie tkanek w długoterminowym badaniu. Scan Microsc 1995; 9: 805.

Tawfiek ER, Bagley DH: Nowotworowy rak przejściowy górnego przewodu pokarmowego. Urologia 1997; 50: 321.

Teichman JM etal.: Litotrypsja holmiumYAG daje krótsze fragmenty niż litoklast, pulsacyjny laser barwiący lub litotrypsję elektrohydrauliczną. J Urol 1998; 159: 17.

Teichman JM et al.: Holmium: itr-alurninum-garnet laser cysto-litotrypsja dużych kamieni pęcherza moczowego. Urologia 1997; 50:44.

Web Science Resources: Samouczek dotyczący fizyki laserowej. http://mem-bers.aol.com/WSRNet/tut/utl.htm.

Wyld L i in.: Cykl komórkowy w terapii in vitro w terapii fotodynamicznej indukowanej kwasem aminolowulinowym. Br J Cancer 1998; 78:50.

Xiao Z i wsp.: Biodystrybucja fotofryny II i protoporfiryny IX indukowanej kwasem 5-aminolewulinowym. Photochem Pho-tobiol 1998; 67: 573.